La voie d’abord périphérique sous-cutanée (VSC)

Définition

La voie d’abord périphérique sous-cutanée, consiste en l’introduction sous pression par l’intermédiaire d’un cathéter court ou d’une aiguille épicrânienne, de liquides ou médicaments dans l’hypoderme, partie la plus profonde de la peau et riche en tissus adipeux faisant office de « poche réservoir » à diffusion lente (hypodermoclyse).

De nombreux médicaments sont administrés par cette voie, en particulier, insuline, héparine, kétamine®, immunoglobulines SC (Hizentra®, Vivaglobulin®, Gammanorm®,HyQvia®), antiparkinsonien (Apokinon®) et solutions d’hydratation et de réhydratation (sérum physiologique). Excellente alternative aux autres voies d’administration, elle est aussi bien utilisée chez le patient âgé pour traiter une déshydratation modérée, que pour assurer un traitement antalgique. L’apprentissage de la mise en place d’aiguilles spécialisées favorise l’autonomie des patients.

C’est une technique simple à mettre en œuvre ne nécessitant pas une surveillance aussi importante que pour la voie veineuse, elle est particulièrement indiquée pour le domicile.

Indications de la voie d’abord périphérique sous-cutanée

• Lorsque l’abord à la Voie veineuse périphérique ou centrale est impossible (capital veineux restreint) ou injustifiée, voire risqué notamment chez certains patients agités.

• Si le recours à la voie orale est impossible pour hydrater le patient (dysphagie, troubles de la conscience) ou difficile (nausées, vomissements), en cas de sonde naso-gastrique contre indiquée ou mal tolérée.

• En cas de douleur non calmée par traitement oral ou patch transdermique, l’alternative reposant alors sur une perfusion de morphine par pompe PCA (analgésie contrôlée par le patient).

• En prévention ou traitement de la déshydratation et dénutrition modérée, notamment chez le patient âgé.

Contre-indications

• Non utilisable en situation d’urgence (collapsus), le débit étant insuffisant.
• Troubles de l’hémostase ou traitement anti-coagulant (saignement possible).
• Insuffisance cardiaque sévère (augmentation œdème).

Dispositifs et accessoires à prévoir

• Micro perfuseur à ailettes (22G-0,7mm) ou cathéter court sécurisé (22-24G).
• Prolongateur avec ou sans robinet 3V si utilisation d’un cathéter court ou d’un Midline sans prolongateur intégré.
• Dispositif ou appareillage de perfusion correspondant à la prescription (perfuseur, diffuseur ou pompe électrique).
• Accessoires supplémentaires suivant la prescription et l’abord veineux (cathéter court, gripper, valve…).
• Matériel pour l’antisepsie cutanée et la protection de l’opérateur, sets « branchement/débranchement », lotion hydroalcoolique (SHA), boîte à aiguilles, micropore, pansement adhésif transparent (hydrofilm).
• Tous ces accessoires sont disponibles dans nos Packs STUDIOSOIN®.

Le choix du cathéter en abord sous-cutané

Contrairement à l’aiguille épicrânienne, l’utilisation d’un cathéter court du fait de sa souplesse, limite les accidents d’exposition au sang (AES) lors de son retrait, volontaire ou non (arrachement par le patient). L’obligation d’utiliser un dispositif sécurisé (LPPR 2016) limite l’utilisation de l’aiguille épicrânienne, dont la sécurisation passive est peu efficace. Le cathéter court sécurisé est largement plébiscité par le GERES (groupe d’étude sur le risque d’exposition des soignants). Il existe d’autres alternatives en matière de cathéters sécurisés comme par exemple, l’excellent compromis apporté par le cathéter Saft-T-Intima (BD) , alliant souplesse du cathéter court et confort de fixation de l’épicrânienne par la présence d’ailettes et d’un prolongateur intégré.

Technique de pose et mise en œuvre

Sites préconisés :

• Face externe des cuisses en évitant le 1/3 inférieur (œdème genoux).
• Région sous-claviculaire (3 travers de doigt en dessous de la clavicule).
• Région abdominale sauf zone péri-ombilicale.
• Racine des bras.
• Changer de site à chaque changement d’aiguille. Il est possible d’utiliser 2 ou 3 sites simultanément suivant le volume à perfuser à condition d’utiliser une tubulure de perfusion adaptée munie de une ou plusieurs aiguilles sécurisées (RMS, SOMA MEDICAL).

Pose de l’aiguille ou cathéter :

• Lavage des mains ou friction hydroalcoolique (SHA) avant et après le geste.
• Préparer le matériel de perfusion suivant prescription (perfuseur, diffuseur, pompe…).
• Antisepsie du site en 4 temps, identique au protocole de désinfection IV si le cathéter est destiné à rester en place au-delà de 6h.
• Pincer la peau entre le pouce et l’index, piquer en biais suivant un angle de 30 à 45°, biseau de l’aiguille tournée vers l’hypoderme s’il s’agit d’une épicrânienne (diffusion vers le bas).
• Retirer l’aiguille s’il s’agit d’un cathéter court sécurisé (boîte déchets), et adapter la ligne de perfusion correctement purgée. Régler le débit.
• Faire une boucle de sécurité et maintenir l’ensemble avec un pansement adhésif transparent.
• Éliminer les déchets, se laver les mains.
• Vérifier l’absence de reflux sanguin, un léger gonflement au début de la perfusion est normal.

Réglage de la perfusion :

• Le volume maximal de perfusion sur 24h est de 1000 à 1500ml par site (débit environ 1 à 3 ml/mn) SF2H R45 et R46.
• Pour des raisons de confort, notamment en perfusion nocturne, il peut être réglé à 2ml/mn soit 1l/8h.
• Un débit trop rapide peut entrainer un œdème local en cas de résorption insuffisante ! La diffusion des liquides vers le secteur vasculaire ne dépend pas du débit mais des possibilités d’absorption du tissu sous-cutané.

Surveillance et recommandations :

• Procéder à l’antisepsie des mains avant toute intervention sur le site de ponction, manipuler les accessoires (bouchons, valves, robinets) avec une compresse imbibée d’antiseptique alcoolique.
• Changer le site d’injection tous les 2 ou 6j (suivant KT et molécule), en tenant compte des préférences du patient et de ses habitudes de vie.
• Pour des injections discontinues, l’aiguille peut rester en place à condition d’effectuer un rinçage.
• Vérifier l’absence de reflux sanguin, l’aiguille ne doit pas se trouver à proximité d’un vaisseau sanguin.
• Déplacer l’aiguille dans le plan sous-cutané si la perfusion ne passe pas.
• Changer l’emplacement du site si présence de sang dans la tubulure.
• Changer le pansement adhésif si souillé ou décollé.
• Surveiller l’apparition de réactions locales, gonflement (normal au début), induration, douleur (diminuer débit), hématome, changer de site si nécessaire.

Produits utilisables en perfusion continue ou injections

Liste non exhaustive.

NaCl 9%°, G5% (+NaCl 2 à 4g/l)   Ringer lactate    Acides aminés (osmolarité inférieure à 700mosm/l)

Réglage débit suivant la molécule de 1ml à 3 ml/mn (R46), volume 1500ml/24h, maximum 3000 ml sur 2sites et suivant la capacité d’absorption du tissu sous cutané.