L’insertion d’un cathéter à chambre implantable est une procédure médicale couramment utilisée pour administrer des traitements à long terme tels que la chimiothérapie, la nutrition parentérale et toutes perfusions intraveineuses ou prélèvements sanguins chez les patients. Bien que la mise en place d’un cathéter implanté (PAC) présente de nombreux avantages en termes de confort et de réduction des risques d’infections liés aux cathéters externes, elle n’est pas sans complications potentielles. Une évaluation minutieuse des avantages et des risques potentiels est essentielle pour prendre des décisions éclairées concernant la pose d’un cathéter veineux central en abord direct ou impanté (PAC).Une surveillance attentive est nécessaire pour minimiser les complications et assurer la sécurité et le bien-être du patient. Voyons les principales complications que l’on peut rencontrer lors de la mise en place d’un cathéter veineux central implanté ou non.
L’infection
Elle est caractérisée par une inflammation locale ou du trajet sous-cutané (tunellite), voire la survenue d’un écoulement purulent au niveau du site ou une fièvre inexpliquée
L’apparition de frissons chez le patient après une injection doit faire suspecter l’infection du cathéter (KT) et de la chambre implantable (DVI)
Il est primordial de procéder à l’arrêt de la perfusion et de demander un avis médical.
Une asepsie rigoureuse par lavage des mains, le bon usage des antiseptiques, le respect des protocoles et des procédures, ainsi qu’une bonne éducation du patient et de son entourage permettent de limiter cette complication.
La thrombose veineuse
Elle est principalement caractérisée par l’apparition d’une circulation collatérale superficielle, d’un œdème du membre supérieur ou du cou. Les causes sont multiples.
Faire pratiquer un bilan radiologique et/ou un échodoppler. La thérapeutique repose sur un traitement anticoagulant, voire une thrombolyse. L’ablation du site n’est pas obligatoire.
Une bonne éducation du patient et de son entourage (signalement du moindre signe évocateur) permettent de mieux gérer ce risque.
Extravasation
Il faut savoir que :
L’injection ou la fuite extra-vasculaire de drogues cytotoxiques ou hyperosmolaires entraînant une nécrose cutanée est de loin la complication la plus invalidante pour le patient.
La complication va de l’inflammation simple à la nécrose tissulaire.
Toute sensation de brûlure locale, de douleur, d’absence de reflux, d’œdème ou rougeur au point de ponction nécessite l’arrêt de l’injection et l’information du médecin.
Elle survient lors :
- D’une injection en dehors du septum de la chambre implantable (mauvais repérage ou déplacement du dispositif).
- D’une déconnexion du cathéter sur la chambre (mauvaise fixation de la bague lors de la pose du DVI ou pression d’injection importante).
- D’une fissure du cathéter (surtout silicone) après tentative de désobstruction ou surpression a la seringue, de la porosité du septum (multi ponctions avec aiguille gros calibre).
- Du déplacement secondaire d’une aiguille de Huber mal fixée ou désinsérée accidentellement par le patient ; une partie du biseau (très long) peut laisser diffuser du liquide dans les tissus du patient.
Un bon repérage du septum, la recherche d’un reflux sanguin ou à défaut l’injection de 10 ml de sérum physiologique avant l’injection de médicament « agressif », l’utilisation d’une seringue de volume égal ou supérieur à 10 ml et d’une aiguille de Huber de petit calibre, une fixation correcte de l’aiguille permettent de limiter cette complication.
Conduite à tenir :
- Arrêt injection et perfusion, laisser l’aiguille en place (vérification position en radiologie interventionnelle).
- Avertir le médecin, se renseigner sur le degré de toxicité du produit.
- Aspirer le maximum de produit dans le réservoir de la chambre implantable.
- Délimiter la zone d’extravasation afin d’en surveiller l’évolution.
- Appliquer pansement chaud ou froid selon recommandations médicales
- Des études récentes montrent l’intérêt de faire pratiquer un traitement chirurgical en urgence dans un délai de 6 heures, comportant injection d’antidote, aspiration et lavage chirurgical.
Obstruction de la chambre ou du cathéter
Elle est caractérisée par l’impossibilité de pratiquer une injection et/ou d’obtenir un reflux sanguin, ce dysfonctionnement est souvent dû :
À la formation d’un précipité résultant de l’injection de produits incompatibles, à un dépôt lipidique suite à une nutrition parentérale (NP), ou une transfusion de produits sanguins (rinçage insuffisant).
À la formation d’un thrombus par reflux sanguin à l’extrémité distale du cathéter (rinçage en pression positive incorrect, fuite sur la ligne).
À une thrombose veineuse englobant totalement l’extrémité distale du cathéter
À un mauvais positionnement du cathéter (trop court, trop long voir coudé).
Le rinçage entre deux injections de produits avec 10ml de sérum physiologique par méthode pulsée, la fermeture du DVI en pression positive, le maintien d’un débit de perfusion minimum à 0,3ml/h, limitent considérablement cette complication.
Toute manœuvre de désobstruction sous pression est formellement contre-indiquée
La technique de désobstruction décrite dans les Recommandations du Comité National Hospitalier d’Information sur le Médicament, par l’utilisation d’un fibrinolytique sur prescription médicale, doit être strictement réalisée en milieu hospitalier.
Avant toute tentative de désobstruction, il convient de vérifier le positionnement correct de l’aiguille de Huber, de demander au patient de bouger son bras afin d’éliminer l’éventualité d’un cathéter positionnel ou pincé (syndrome de la pince costo-claviculaire).
L’embolie gazeuse
Elle est caractérisée par la survenue d’un syndrome respiratoire et d’un collapsus brutal, elle est souvent la conséquence :
D’un dispositif médical externe défectueux ou mal fermé occasionnant une prise d’air (robinet, valve mono directionnelle).
Du non-respect des bonnes pratiques d’accès à la chambre implantable, la position en décubitus dorsal n’étant pas respectée.
Conduite à tenir :
- Patient en position Trendelenburg (déclive, décubitus latéral gauche).
- Traitement par Oxygénothérapie, hospitalisation urgente pour OHB.
Cette complication est souvent ignorée ou minimisée par les « opérateurs », pourtant l’extrémité du cathéter est située à un endroit (OD) ou règne de façon physiologique une pression négative inspiratoire. Toute intervention sans les précautions d’usage sur le site et la ligne de perfusion, ou éventuelle déconnexion accidentelle, peut entraîner un passage d’air dans le système sanguin. L’aspiration d’air est favorisée par des mouvements d’inspiration profonde, la position assise, l’hypovolémie et le calibre important du cathéter. - La mise en décubitus dorsal strict du patient pour la pose et l’ablation de l’aiguille de Huber ou toute manipulation sur le DVI, la vérification régulière de l’intégrité du matériel (ex : bouchon obturateur bien verrouillé sur gripper !), limite la survenue de cette complication.
Autres complications
Nécrose cutanée
Elle est caractérisée par une ulcération de la peau qui ne guérit pas, elle est liée le plus souvent à :
Une extravasation par ponctions multiples avec des aiguilles inadaptées.
Une réaction de rejet de certaines chambre implantables (Polysulfone).
La présence 24h/24 de l’aiguille de Huber.
Une compression cutanée en regard du boîtier de la chambre implantable (négligence lors de la pose).
Changer régulièrement l’aiguille, utiliser une aiguille de Huber de petit calibre, varier l’emplacement du point de ponction en faisant glisser la peau sur le septum, permet d’éviter cette complication.
Migration du cathéter
Cette complication est caractérisée par l’apparition de douleur à l’injection ou la survenue d’un dysfonctionnement du cathéter ou du DVI.
Il s’agit du déplacement secondaire de l’extrémité distale du cathéter vers une veine voisine à la suite d’une injection violente (phénomène de « rétrofusée »), à une crise de toux voire un effort physique du patient.
Le cathéter doit être repositionné ou changé sous radiologie interventionnelle.
Rupture et embolie du cathéter
Elle est caractérisée par une douleur du bras ou de l’épaule elle est souvent précédée par des signes de pincement du cathéter (syndrome de la pince costo-claviculaire) occasionnant un débit ou reflux positionnel (par exemple, site ne fonctionnant bien que le bras en l’air ou avec un oreiller sous l’épaule).
Il s’agit d’une rupture ou d’une désadaptation du cathéter de la chambre implantable, liée à :
Une mauvaise fixation de la bague de sertissage du cathéter lors de la pose.
Une tentative de désobstruction avec une seringue < 10 ml.
Un traumatisme ou la pratique de sport violent.
Un cathéter sous-clavier en silicone sectionné après multiples pincements entre la clavicule et la première côte (pince costo-claviculaire ou syndrome de pincement).
La lettre circulaire DH/EM 1 96–2517 du 24 mai 1996 relative à la sécurité des dispositifs médicaux, utilisation des chambres à cathéter implantables, précise qu’il y a eu des cas de rupture de cathéters en silicone utilisés avec des chambres implantables, quel qu’en soit le type, notamment lors de l’utilisation de la voie sous-clavière, des ruptures de cathéters ont été observées, avec risque d’extravasation du produit perfusé et d’embolisation de l’extrémité distale pouvant avoir des conséquences graves, comme des thromboses de système cave supérieur, et éventuellement un risque vital ; des cas de rupture de cathéter, secondaire au pincement de celui-ci dans l’espace costo-claviculaire avec les cathéters en polyuréthane comme ceux en silicone ; il existe un certain nombre de signes permettant d’évoquer un pincement du cathéter dont la nécessité de mobiliser ou soulever le bras du patient pour réaliser une perfusion stable. Afin de s’assurer que le cathéter n’est pas pincé entre la première côte et la clavicule, et ainsi confirmer l’emplacement du cathéter, il semble que la réalisation d’une exploration radiologique soit une nécessité.
Il est rappelé :
de pratiquer l’explantation de tout cathéter implanté par sous-clavière et présentant des signes de pincement.