Il existe plusieurs types de valves de perfusion, chacun ayant ses propres caractéristiques et applications spécifiques. Voici quelques-uns des types les plus courants:
La valve de perfusion anti-siphon
Intégrée le plus souvent sur certaines tubulures de pompes à perfusion électriques (système actif SAE), la valve anti-siphon s’ouvre de part la pression en amont exercée par le mécanisme de la pompe (environ 200 mm hg). Si la pression vient à diminuer comme par exemple lorsque la tubulure est désengagée accidentellement ou volontairement du corps de pompe, la valve se referme automatiquement évitant ainsi tout risque de débit libre de la poche de perfusion vers le patient.
La valve de perfusion anti-reflux ou monodirectionnelle
Cette valve évite l’inversion du sens de la perfusion et donc le retour dans une tubulure de perfusion secondaire. Elle est obligatoire sur les lignes de perfusion de morphine PCA (analgésie contrôlée par le patient) comportant une perfusion en dérivation. Elle permet d’éviter le reflux de sang dans la ligne de perfusion lorsque la pression du patient devient supérieure à celle du dispositif d’administration (diffuseur par ex).
Elle reste recommandée aussi pour une perfusion comportant 2 poches de soluté à viscosité différente montées sur une ligne en Y (sérum physiologique et nutrition parentérale) dans le but d’éviter tout effet de « vase communicant » à savoir la pollution d’une poche de solution par l’autre.
Elle se reconnait par l’absence de membrane auto-obturante (septum), sa connectique creuse doit être protégée à minima par un bouchon obturateur lorsqu’elle n’est pas utilisée, dans un souci d’hygiène et pour éviter tous risques d’embolie gazeuse..
La valve pour site d’injection ou bidirectionnelle
La valve bidirectionnelle a été initialement introduite aux Etats-Unis pour la prévention du risque d’AES. Par la suite, elle a été privilégiée dans la prévention du risque infectieux en tant que maintien du système clos lors de l’accès à l’abord vasculaire pour les perfusions discontinues.
Appelée à tort « bouchon anti-reflux » notamment sur les cathéters de PICC, elle s’ouvre par la connexion d’une seringue, d’un prolongateur ou d’un perfuseur voire toute connectique luer-lock mâle.
Elle permet :
- D’injecter, perfuser ou de prélever en système clos, l’objectif étant de limiter la contamination intraluminale de l’accès.
- De limiter la survenue d’une embolie gazeuse par introduction accidentelle d’air (déconnexion accidentelle de bouchon…).
- De minimiser pour certains modèles de valves notamment pour celles dites à pression positive (déplacement positif) le risque d’occlusion du cathéter par la perfusion endoluminale d’un bolus (0,03 ml) au retrait d’une seringue ou tout autre dispositif de perfusion à connectique luer lock.
La variété de modèles et l’absence d’information sur le dispositif entrainent bien souvent des erreurs d’utilisation générant un reflux sanguin dans la partie distale du cathéter. Ce reflux sanguin peut favoriser l’obstruction voire l’infection du cathéter. Il est primordial d’être attentif aux pratiques inadaptées de clampage du cathéter.
ATTENTION! Pour les valves à pression positive, il ne faut pas clamper avant le retrait de la seringue, sinon la fonction bolus est supprimée. A l’inverse, il est recommandé de clamper avant déconnexion pour une valve négative pour éviter tout risque de reflux veineux à l’extrémité du cathéter. Procéder de la même manière pour la valve neutre considérée comme une valve légèrement négative.
Actuellement, 2 technologies s’affrontent : la valve mécanique et la valve à septum pré-fendu.
Aspect technologique de la valve dite mécanique
Ces vues éclatées de 4 valves de perfusion parmi les plus utilisées, vous permettent d’apprécier la complexité du mécanisme interne des valves de perfusion dites mécaniques. Seules ces valves à technologie embarquée permettent un déplacement positif
Système clos par excellence, il s’agit du principal argument avancé dans les recommandations de la SF2H pour l’utilisation de la valve bidirectionnelle.
R18 Afin de maintenir un système clos lors de l’utilisation en discontinu d’un accès vasculaire, il est possible de remplacer les bouchons obturateurs par une valve bidirectionnelle (C-3)
COMMENTAIRE La revue de la littérature ne permet pas de se prononcer sur le modèle de valve bidirectionnelle à privilégier (pression positive, négative ou neutre)
L’intérêt du système clos est comme le souligne cette étude de réduire le taux de contamination due à l’ouverture de la ligne de perfusion, soit environ 78% de contamination en moins par l’utilisation d’une valve bidirectionelle.
A condition de bien désinfecter le septum avant et après utilisation, avec un antiseptique alcoolique et respecter un temps de contact de 10 à 20s.
Aspect technologique de la valve à septum pré-fendu (split septum)
L’ouverture de la valve se fait par l’introduction de l’extrémité luer lock de la seringue ou de tout autre dispositif au travers d’une fente présente sur le septum. Il n’existe pas de technologie embarquée comme sur la valve mécanique, elle est donc à déplacement négatif. Par contre, le trajet du liquide dans la valve est beaucoup plus rectiligne du fait de l’absence de pièces mécaniques type ressort ou autre, ce qui limite le risque de dépôt de résidus (lipides, sang) et par conséquent diminue le risque infectieux.
Choix d’une valve de perfusion bidirectionnelle
Septum pré-fendu facile à décontaminer, sans aspérités.
Coque transparente permettant de visualiser la présence de résidus.
Volume mort le plus faible possible.
Technologie la plus simple possible (sans ressort, ni chicanes).
Préférer une valve qui n’entraine pas de modification du débit libre sur ligne principale (elle doit être non résistive).
Préférer une valve avec P+ ou neutre (valve à P- pour système clos).
Il faut s’assurer de la bonne compatibilité mécanique avec les dispositifs utilisés (filetage de la valve et connexion luer-lock du dispositif).
Recommandations de bonne utilisation
La SF2H recommande fortement de désinfecter systématiquement le septum et le pas de vis des valves bidirectionnelles avec un antiseptique en solution alcoolique tel que l’alcool à 70 %, la polyvidone iodée alcoolique ou la chlorhexidine alcoolique avant et après utilisation,. Afin d’être optimale, la désinfection doit se faire par frottement aller-retour avec une compresse alcoolisée et une pression suffisante.
ATTENTION!! la Biseptine est fortement déconseillée pour désinfecter les surfaces inertes.
R19. Il est recommandé de réaliser une désinfection du septum et du pas de vis de la valve avant son utilisation, par mouvement de friction avec de l’alcool à 70 % pendant au minimum 15 secondes (A-3)
La SF2H précise qu’il est difficile de se prononcer sur l’indication et l’efficacité des antiseptiques en solution alcoolique sur du matériel. L’alcool à 70% a une activité antimicrobienne significative et immédiate. Son utilisation réduit l’exposition inutile à la chlorhexidine ou à la PVI, dont l’activité résiduelle n’est pas requise sur les surfaces inanimées. La supériorité de l’efficacité de la chlorhexidine alcoolique ou de la PVI alcoolique par rapport à l’alcool à 70% pour la désinfection des embouts et robinets n’est actuellement pas prouvée.
N’oublions pas:
De réaliser un rinçage abondant surtout en présence de lipides avec 20 ml de sérum physiologique
De ne pas clamper la tubulure avant déconnexion de la ligne de perfusion sur la valve à P+.
Par contre clamper la tubulure avant déconnexion de la ligne de perfusion sur les valves à P- et P neutre.
ATTENTION !! Ne pas utiliser d’aiguilles pour ponctionner le septum de la valve il y a un risque majeur de détérioration du septum de la valve et nécessité de la remplacer en urgence.
Ne pas mettre de bouchons obturateurs sur les valves de perfusion bidirectionnelles surtout si elles possèdent un septum pré-fendu au risque de nuire à l’étanchéité du dispositif.
Des capuchons imprégnés, protecteurs et désinfectants, ressemblant à des bouchons obturateurs sont actuellement commercialisés dans le but de conserver l’état de « propreté » du septum de la valve. Ils comportent une mousse imprégnée d’alcool isopropylique 70% assurant une protection continue pendant 7j. Ils doivent être changés à chaque connexion sur la valve bidirectionnelle. Les dispositifs les plus utilisés sont le Swabcap (BBraun) et Curos (3M)