Cathéter veineux central en abord direct
Il s’agit en principe d’un cathéter posé et utilisé principalement en milieu hospitalier dans les services de réanimation et médecine, il est le plus souvent externalisé directement au niveau du point de ponction. Ce cathéter doit être obligatoirement fixé à la peau du patient à l’aide d’un fil de suture (fil à peau) et en permanence recouvert d’un pansement type hydrofilm (Tégaderm) parfaitement hermétique. Il se présente sous différentes configurations mono ou multivoies, le plus souvent en matériau polyuréthane. La nécéssité de surveiller régulièrement l’intégrité de la fixation limite son utilisation à domicile.
Cathéter tunnélisé type Broviac, Hickmann et Groshong
Après introduction par méthode Seldinger dans une veine centrale, le cathéter est tunnelisé sous la peau à l’aide d’une longue aiguille de façon à être externalisé sur le thorax du patient. Ces cathéters tunnelisables sont pour la plupart en matériau silicone à bout ouvert (Hickmann, Broviac®) ou à bout fermé muni d’une valve type bi directionnelle distale (Groshong®).
La plupart des cathéters tunnelisés sont munis d’un manchon ou Cuff sorte de gaine feutrée en Dacron® qui par un processus inflammatoire (colonisation du manchon par les tissus) va adhérer au plan sous-cutané et permettre une bonne fixation mécanique du cathéter. Ce manchon a aussi un rôle protecteur important en bloquant la migration des germes limitant de ce fait le processus infectieux local telle que la tunnelite.
Le cathéter tunnelisé de Groshong® mis au point dans les années 1970 (à bout fermé), possède une valve à 3 positions évitant tout reflux sanguin spontané à sa partie distale, limitant ainsi le risque d’obstruction et surtout la survenue d’une éventuelle embolie gazeuse lors d’une mauvaise manipulation ou détérioration de sa connectique externe. Historiquement parlant, le cathéter avec valve de Groshong® permettait de remplacer le rinçage hépariné (rinçure héparinée) simplement avec une solution de sérum physiologique, technique particulièrement appréciée en service d’hématologie.
Les cathéters tunnelisés, Broviac, Hickmann, Groshong, sont particulièrement indiquès pour des perfusions d’une durée de l’ordre de 6 mois.
Cathéter veineux central à insertion périphérique, PICC ou Picc Line
Mono ou multi-lumières, d’une longueur de 50 à 60 cm, en polyuréthane ou en silicone, muni d’une valve de Groshong® (1) pour certains, d’une valve Solo® (2) pour d’autres, le cathéter de Piccline a pour spécificité d’être inséré au bras au niveau de la veine céphalique ou basilique et positionné pour sa partie distale au niveau de l’oreillette droite (OD) du patient.
Excellente alternative à l’abord veineux conventionnel, sa pose reste encore bien souvent du domaine de la radiologie interventionnelle. Sa durée d’utilisation est en principe de 3 à 6 mois. Il est important de ne pas le confondre avec le cathéter de Midline parfois très ressemblant sur sa partie externalisée. De part la position axilaire de son extrêmité distale, le cathéter de MIDLine est réservé exclusivement à l’abord périphérique. Le cathéter de Piccline peut éventuellement suivant le fournisseur, comporter une valve sur sa partie distale ou proximale.
Il est primordial de savoir reconnaître un cathéter de Picc line avec ou sans valve qu’il s’agisse d’une valve Groshong® ou d’une valve Solo (valve groshong externalisée). Dans tous les cas on peut affirmer:
Qu’un cathéter de Picc-line avec valve distale ou proximale ne possède jamais de clamp de fermeture.
Qu’un cathéter de Picc-line à bout ouvert (sans valve) possède toujours un clamp de fermeture.
Il faut prendre en considération le regain d’intérêt actuel pour une forme hybride de cathéter de Picc, le PICC-port. Il s’agit d’un cathéter de Picc relié à une chambre implantable posée sur le bras du patient. Ce cathéter de PICC-port est placé comme un cathéter de PICC, il possède entre autre les caractéristiques et avantages de la chambre implantable.
La fixation du Picc-line
Il est tout à fait possible de fixer un cathéter de Picc-line avec des sutures adhésives mais les habitudes de soins ont tendance à s’orienter sur des pansements stabilisateurs type Statlock (BD) ou Griplock (Vygon) l’ensemble étant recouvert par un pansement adhésif transparent type hydrofilm . Il existe aussi une alternative au travers d’un dispositif d’ancrage sous cutané le SecurAcath (Vygon). Lors de la pose du cathéter, 2 petites ailettes métalliques sont positionnées sous le derme du patient afin de créer un point de fixation mécanique. Ce dispositif sera retiré en même temps que le cathéter. Ce système de fixation permet de verticaliser le cathéter afin d’optimiser la réfection du pansement et la désinfection du site d’insertion en toute sécurité. La mise en place d’un stabilisateur type statlock ou griplock n’est pas obligatoire sauf demande particulière, le pansement SorbaView SHIELD (Medline), solution de pansement tout en un (hydrofilm avec sécurisation intégrée) beaucoup moins onéreux, assure un excellent maintien du cathéter.
L’entretien du Picc-Line
Le pansement est à refaire tous les 7 jours ou suivant la prescription médicale.
Lorsque le cathéter n’est pas utilisé, un rinçage en méthode pulsée avec du sérum physiologique doit être réalisé tous les deux jours ou au minimum une fois par semaine sur prescription médicale (rinçage inter-cure).
L’utilisation de valves bidirectionnelles reste optionnelle mais conseillée lors des perfusions discontinues afin de conserver un système clos. En cas d’utilisation de valves , il est impératif d’en désinfecter le septum avant et après utilisation avec un antiseptique en solution alcoolique. Attention! la Biseptine excellent antiseptique pour la peau n’est pas efficace sur les surfaces inertes.
Avantages des cathéters à émergence cutanée
Pose et retrait simple et rapide, légère cicatrice pour le cathéter de Picc-line, de part son implantation périphérique, le cathéter de Picc-line diminue le risque infectieux et les risques liés à l’abord veineux central direct lors de la pose en voie sous clavière (pneumothorax, hémothorax…). La mise en place du cathéter de Picc-line au dessus du pli du coude améliore nettement le confort du patient.
Quelque soit le type de cathéter, la tunnelisation semble diminuer le risque de bactériémie, elle sécurise le bon positionnement distal du cathéter grâce à la fixation mécanique apportée par son manchon de Dacron. La durée d’utilisation des cathéters tunnelisés est environ de 6 mois mais toujours en tenant compte de la balance bénéfices/risques pour le patient.
Le cathéter de Broviac est particulièrement apprécié dans le cadre de la nutrition parentérale, la lumière interne permettant un débit de perfusion élevé.
Le cathéter de Groshong de part sa valve distale assure une protection contre l’embolie gazeuse accidentelle et le risque hémorragique en cas d’incident sur la connectique externe (déconnexion accidentelle, rupture du prolongateur en silicone).
Inconvénients des cathéters à émergence cutanée
La partie extériorisée en silicone du cathéter reste extrêmement fragile, elle peut se détériorer dans le temps, d’ailleurs il est possible de se procurer un kit de remplacement pour les connectiques du cathéter de Groshong. Autre inconvénient majeur, les cathéters de par leur partie émergente sont sensibles à l’arrachement accidentel par le patient.
Il est préférable mais non obligatoire de protéger le cathéter tunnélisé par un pansement occlusif. Le cathéter de Picc-line doit être fixé par un stabilisateur ou un dispositif d’ancrage et protégé par un pansement hydrofilm.
Enfin l’externalisation du cathéter surtout sur le thorax du patient peut nuire à son image corporelle.
Surveillance et maintenance
La surveillance des cathéters émergents reste la même que pour un cathéter périphérique, l’absence de signes de complications autorise à ne refaire le pansement que tous les 4 à 7 jours sauf si le pansement n’est plus occlusif ou s’il est souillé.
Il est important dans les jours qui suivent la pose, de surveiller la longueur de la partie extériorisée surtout pour le cathéter de Picc-line particulièrement sensible au déplacement lors de la réfection du pansement. Le cathéter de Picc-line comporte une échelle centimétrique prévue à cet effet.
Toutes manipulations sur le cathéter ou la ligne de perfusion exigent des mesures d’asepsie strictes dont le lavage des mains et l’utilisation de SHA.
Pour le branchement et le débranchement d’une perfusion prévoir :
La ligne de perfusion avec perfuseur standard ou diffuseur ou pompe électrique suivant la prescription médicale.
Les accessoires supplémentaires suivant la voie d’abord et le type de pompe…
Le matériel pour l’antisepsie cutanée et la protection de l’opérateur, les sets de branchement/débranchement, lotion hydro alcoolique, boite à aiguilles, micropore, pansement adhésif transparent.