La voie d’abord périphérique intraveineuse consiste à introduire, par effraction cutanée, un cathéter court ou une aiguille épicrânienne, dans une veine visible et palpable du réseau superficiel d’un membre, le plus souvent le bras ou la main. 

Il s’agit d’un geste infirmier réalisé pour des perfusions de courte durée environ 4 à 7 jours).

Indications 

Cet abord veineux permet la mise en place rapide d’une perfusion de soluté isotonique dans le cadre d’une procédure d’urgence. Il peut également être utilisé dans l’attente de la pose d’une voie veineuse centrale plus appropriée. Cet abord veineux périphérique est particulièrement adapté pour des perfusions de brèves durées nécessitant un débit élevé, notamment dans le cadre d’un remplissage vasculaire, d’une hydratation, d’une perfusion antalgique…

Contre-indications

Les situations où son utilisation est déconseillée comprennent la perfusion de solutés agressifs pour les veines superficielles, tels que les solutés hypertoniques, nutrition parentérale, antimitotiques et cytotoxiques. Son utilisation est également largement contre-indiquée pour des perfusions de longue durée, le réseau veineux périphérique restant particulièrement fragile et parfois en état précaire notamment pour les enfants et les personnes âgées. Pour un cathéter périphérique de Midline, il est conseillé de ne pas dépasser une durée de 29 jours.

Avantages

L’abord veineux périphérique peut être rapidement mis en place par un(e) infirmier(e) libéral(e) (IDEL) et utilisé de suite. Les taux de complications sont moins élevés par rapport à la voie veineuse centrale (VVC).

Selon une enquête du CCLIN NORD, les infections représentent 12% des complications pour la VVC, contre seulement 0,7% pour la voie d’abord périphérique intraveineuse (VVP).

Les coûts sont moins élevés en termes de gestes infirmiers que pour la voie d’abord veineuse centrale VVC.

Inconvénients, complications

Il existe un risque de diffusion (extravasation) et de nécrose sous-cutanée grave lors de perfusion de solutés agressifs (chimiothérapie). Le risque infectieux local ou systémique peut être majoré en raison d’une banalisation ou d’un défaut de soin, l’antisepsie étant parfois négligée ou minimisée. L’anesthésie locale (patch EMLA®) est peu pratiquée en raison de la nécessité d’un temps de contact suffisant long, ce qui peut entraîner une source de souffrance supplémentaire pour le patient en cas de ponctions multiples.

L’article La voie d’abord périphérique intraveineuse (VVP) est apparu en premier sur Perfusion à domicile.

L’infection

Elle est caractérisée par une inflammation locale ou du trajet sous-cutané (tunnelite), voire la survenue d’un écoulement purulent au niveau du site ou une fièvre inexpliquée
L’apparition de frissons chez le patient après une injection doit faire suspecter l’infection du cathéter (KT) et de la chambre implantable (DVI)

Il est primordial de procéder à l’arrêt de la perfusion et de demander un avis médical.

Une asepsie rigoureuse par lavage des mains, le bon usage des antiseptiques, le respect des protocoles et des procédures, ainsi qu’une bonne éducation du patient et de son entourage permettent de limiter cette complication.

La thrombose veineuse

Elle est principalement caractérisée par l’apparition d’une circulation collatérale superficielle, d’un œdème du membre supérieur ou du cou. Les causes sont multiples.

Faire pratiquer un bilan radiologique et/ou un échodoppler. La thérapeutique repose sur un traitement anticoagulant, voire une thrombolyse. L’ablation du site n’est pas obligatoire.

 Une bonne éducation du patient et de son entourage (signalement du moindre signe évocateur) permettent de mieux gérer ce risque.

Extravasation

Il faut savoir que :

L’injection ou la fuite extra-vasculaire de drogues cytotoxiques ou hyperosmolaires entraînant une nécrose cutanée est de loin la complication la plus invalidante pour le patient.

La complication va de l’inflammation simple à la nécrose tissulaire.
Toute sensation de brûlure locale, de douleur, d’absence de reflux, d’œdème ou rougeur au point de ponction nécessite l’arrêt de l’injection et l’information du médecin.

Elle survient lors :

• D’une injection en dehors du septum de la chambre implantable (mauvais repérage ou déplacement du dispositif).
• D’une déconnexion du cathéter sur la chambre (mauvaise fixation de la bague lors de la pose du DVI ou pression d’injection importante).
• D’une fissure du cathéter (surtout silicone) après tentative de désobstruction ou surpression a la seringue, de la porosité du septum (multi ponctions avec aiguille gros calibre).
• Du déplacement secondaire d’une aiguille de Huber mal fixée ou désinsérée accidentellement par le patient ; une partie du biseau (très long) peut laisser diffuser du liquide dans les tissus du patient.

Un bon repérage du septum, la recherche d’un reflux sanguin ou à défaut l’injection de 10 ml de sérum physiologique avant l’injection de médicament « agressif », l’utilisation d’une seringue de volume égal ou supérieur à 10 ml et d’une aiguille de Huber de petit calibre, une fixation correcte de l’aiguille permettent de limiter cette complication.

Conduite à tenir :

• Arrêt injection et perfusion, laisser l’aiguille en place (vérification position en radiologie interventionnelle).
• Avertir le médecin au plus vite, passées 6 heures , les suites de l’extravasation ne peuvent être traitées que par la chirurgie réparatrice.
• Se renseigner sur le degré de toxicité du produit.
• Aspirer le maximum de produit dans le réservoir de la chambre implantable.
• Délimiter la zone d’extravasation afin d’en surveiller l’évolution.
• Appliquer pansement chaud ou froid selon recommandations médicales
• Des études récentes montrent l’intérêt de faire pratiquer un traitement chirurgical en urgence dans un délai de 6 heures, comportant injection d’antidote, aspiration et lavage chirurgical.

Obstruction de la chambre ou du cathéter

Elle est caractérisée par l’impossibilité de pratiquer une injection et/ou d’obtenir un reflux sanguin, ce dysfonctionnement est souvent dû :

À la formation d’un précipité résultant de l’injection de produits incompatibles, à un dépôt lipidique suite à une nutrition parentérale (NP), ou une transfusion de produits sanguins (rinçage insuffisant).
À la formation d’un thrombus par reflux sanguin à l’extrémité distale du cathéter (rinçage en pression positive incorrect, fuite sur la ligne).
À une thrombose veineuse englobant totalement l’extrémité distale du cathéter
À un mauvais positionnement du cathéter (trop court, trop long voir coudé).

Le rinçage entre deux injections de produits avec 10ml de sérum physiologique par méthode pulsée, la fermeture du DVI en pression positive, le maintien d’un débit de perfusion minimum à 0,3ml/h, limitent considérablement cette complication.

Toute manœuvre de désobstruction sous pression est formellement contre-indiquée

La technique de désobstruction décrite dans les Recommandations du Comité National Hospitalier d’Information sur le Médicament, par l’utilisation d’un fibrinolytique sur prescription médicale, doit être strictement réalisée en milieu hospitalier.

Avant toute tentative de désobstruction, il convient de vérifier le positionnement correct de l’aiguille de Huber, de demander au patient de bouger son bras afin  d’éliminer l’éventualité d’un cathéter positionnel ou pincé (syndrome de la pince costo-claviculaire).

L’embolie gazeuse

Elle est caractérisée par la survenue d’un syndrome respiratoire et d’un collapsus brutal, elle est souvent la conséquence :

D’un dispositif médical externe défectueux ou mal fermé occasionnant une prise d’air (robinet, valve mono directionnelle).
Du non-respect des bonnes pratiques d’accès à la chambre implantable, la position en décubitus dorsal n’étant pas respectée.

Conduite à tenir :

• Patient en position Trendelenburg (déclive, décubitus latéral gauche).
• Traitement par Oxygénothérapie, hospitalisation urgente pour OHB.
  Cette complication est souvent ignorée ou minimisée par les « opérateurs », pourtant l’extrémité du cathéter est située à un endroit (OD) ou règne de façon physiologique une pression négative inspiratoire. Toute intervention sans les précautions d’usage sur le site et la ligne de perfusion, ou éventuelle déconnexion accidentelle, peut entraîner un passage d’air dans le système sanguin. L’aspiration d’air est favorisée par des mouvements d’inspiration profonde, la position assise, l’hypovolémie et le calibre important du cathéter.
• La mise en décubitus dorsal strict du patient pour la pose et l’ablation de l’aiguille de Huber ou toute manipulation sur le DVI, la vérification régulière de l’intégrité du matériel (ex : bouchon obturateur bien verrouillé sur gripper !), limite la survenue de cette complication.

Autres complications

Nécrose cutanée

Elle est caractérisée par une ulcération de la peau qui ne guérit pas, elle est liée le plus souvent à :

Une extravasation par ponctions multiples avec des aiguilles inadaptées.
Une réaction de rejet de certaines chambre implantables (Polysulfone).
La présence 24h/24 de l’aiguille de Huber.
Une compression cutanée en regard du boîtier de la chambre implantable (négligence lors de la pose).

Changer régulièrement l’aiguille, utiliser une aiguille de Huber de petit calibre, varier l’emplacement du point de ponction en faisant glisser la peau sur le septum, permet d’éviter cette complication.

Migration du cathéter

Cette complication est caractérisée par l’apparition de douleur à l’injection ou  la survenue d’un dysfonctionnement du cathéter ou du DVI.
Il s’agit du déplacement secondaire de l’extrémité distale du cathéter vers une veine voisine à la suite d’une injection violente (phénomène de « rétrofusée »), à une crise de toux voire un effort physique du patient.
Le cathéter doit être repositionné ou changé sous radiologie interventionnelle.

Rupture et embolie du cathéter

Elle est caractérisée par une douleur du bras ou de l’épaule elle est souvent précédée par des signes de pincement du cathéter (syndrome de la pince costo-claviculaire) occasionnant un débit ou reflux positionnel (par exemple, site ne fonctionnant bien que le bras en l’air ou avec un oreiller sous l’épaule).

Il s’agit d’une rupture ou d’une désadaptation du cathéter de la chambre implantable, liée à :

Une mauvaise fixation de la bague de sertissage du cathéter lors de la pose.
Une tentative de désobstruction avec une seringue < 10 ml.
Un traumatisme ou la pratique de sport violent.
Un cathéter sous-clavier en silicone sectionné après multiples pincements entre la clavicule et la première côte (pince costo-claviculaire ou syndrome de pincement).

La lettre circulaire DH/EM 1 96–2517 du 24 mai 1996 relative à la sécurité des dispositifs médicaux, utilisation des chambres à cathéter implantables, précise qu’il y a eu des cas de rupture de cathéters en silicone utilisés avec des chambres implantables, quel qu’en soit le type, notamment lors de l’utilisation de la voie sous-clavière, des ruptures de cathéters ont été observées, avec risque d’extravasation du produit perfusé et d’embolisation de l’extrémité distale pouvant avoir des conséquences graves, comme des thromboses de système cave supérieur, et éventuellement un risque vital ; des cas de rupture de cathéter, secondaire au pincement de celui-ci dans l’espace costo-claviculaire avec les cathéters en polyuréthane comme ceux en silicone ; il existe un certain nombre de signes permettant d’évoquer un pincement du cathéter dont la nécessité de mobiliser ou soulever le bras du patient pour réaliser une perfusion stable. Afin de s’assurer que le cathéter n’est pas pincé entre la première côte et la clavicule, et ainsi confirmer l’emplacement du cathéter, il semble que la réalisation d’une exploration radiologique soit une nécessité.

Il est rappelé :

de pratiquer l’explantation de tout cathéter implanté par sous-clavière et présentant des signes de pincement.

L’article Les risques de complications sur cathéter implanté ou émergent est apparu en premier sur Perfusion à domicile.

La composition du cathéter à chambre implantable

Ce dispositif est composé (Norme NFS 94-370) :

D’une chambre d’injection (boitier ou coque) profilée ou ronde le plus souvent en titane, matériau amagnétique par excellence. La coque présente des trous de sutures permettant sa fixation au plan profond (aponévrose).

D’une membrane en silicone auto obturant dénommée septum, membrane destinée à recevoir un nombre de ponctions limité, soit 1000 ponctions par cm2 avec une aiguille 22G. Cela va s’en dire qu’il est nécessaire d’éviter de ponctionner le septum toujours en son milieu.

D’un cathéter en silicone ou en polyuréthane, radio opaque, dont l’extrémité est placée à proximité de l’oreillette droite du cœur du patient. Suivant le fournisseur, le cathéter est le plus souvent à « bout ouvert » ou parfois à « bout fermé » comportant alors obligatoirement une valve bidirectionnelle type Groshong.

Il est à noter la recrudescence actuelle d’un cathéter hybride, association d’un cathéter de picc et d’une chambre implantable positionnée sur le bras du patient, le Picc-port présentant les avantages du Picc-line et de la chambre implantable.

Le volume de la chambre d’injection est inférieur à 1 ml (0,2 à 0,6 ml), elle ne s’apparente donc pas à un véritable réservoir et ne nécessite pas d’effectuer un rinçage avec un volume important.

Il faut savoir que parfois la tendance est de poser pour raison de confort physique et esthétique pour le patient adulte une chambre de type pédiatrique, rendant cependant la ponction plus difficile pour le soignant. Le tableau suivant en résume les avantages et les inconvénients de la pose d’une chambre pédiatrique.

Abréviations couramment utilisées

• P.A.C : Port à Cath (marque commerciale Smiths).
• C.C.I : cathéter à chambre implantable.
• Site implantable.
• C.I.P : chambre implantable pour perfusion.
• D.V.I : dispositif veineux implantable (consensuelle depuis 2000).
• C.S.I : chambre à site implantable.
• S.A.V.I : site arterio-veineux implantable.
• D.I.V.L.D : dispositif intraveineux de longue durée.

Sites d’implantation

L’implantation intraveineuse du cathéter de la chambre implantable constitue l’indication la plus fréquente (95%). La mise en place du cathéter par ponction percutanée est la plus utilisée car réalisable sous anesthésie locale, éventuellement en association avec du gaz KALINOX  ou MEOPA. Les voies d’abord sont essentiellement la veine sous-clavière ou la veine jugulaire interne. (Recommandation n° 83 CTNIN)
La dénudation chirurgicale sous anesthésie générale est réservée en cas d’échec de l’abord percutané ou suite à la demande du patient. La localisation de la chambre reste le plus souvent thoracique mais parfois brachiale.

Accessoires spécifiques

Il est impératif d’utiliser pour ponctionner une chambre implantable, une aiguille à pointe de Huber, dispositif comportant un biseau tangentiel conçu pour limiter les dommages à type de carottage sur le septum (circulaire ministérielle 1996) . La CPAM au travers de la LPPR distingue 2 types d’aiguilles , l’aiguille de type 1 et l’aiguille de type 2.

L’aiguille de Huber type 1

Il s’agit d’une aiguille droite ou courbe à biseau tangentiel (Huber) utilisée pour une injection ponctuelle ou un prélèvement sanguin.
Difficile à fixer et non récusée, elle ne fait plus partie des dispositifs recommandés en ville et en milieu hospitalier. Depuis l’année 2000, l’HAS et la SF2H recommandent l’utilisation d’une aiguille sécurisée (aiguille de Huber type 2 sécurisée). La LPPR 2016 n’autorise plus le PSAD de fournir des aiguilles de Huber de type 1

L’aiguille de Huber comporte un biseau tangentiel (dans l’axe de l’aiguille) minimisant l’effet “emporte-pièce” du matériau composant le septum.

L’aiguille de Huber type 2 ou Gripper

L’aiguille de Huber type 2 comporte un prolongateur simple ou 2 voies avec connexion luer lock, un plateau en mousse reposant sur la peau du patient de manière à en faciliter la fixation sur la chambre.

La longueur de l’aiguille varie avec la corpulence du patient et la profondeur de la chambre implantable, le calibre doit être le plus fin possible (circulaire ministérielle 1996) tout en étant adapté à la viscosité du produit perfusé. Il existe actuellement une attitude consensuelle (HAS) pour privilégier la gauge 20G pour la plupart des perfusions. Si l’emploi d’une aiguille de 19G s’avère nécessaire, il es préférable de la retirer dès la fin de la perfusion (SF2H R35). La longueur de l’aiguille doit être adaptée à la profondeur de la chambre et à la corpulence du patient! En effet, une aiguille trop courte expose à un risque d’extravasation, une aiguille trop longue à un risque d’instabilité (SF2H R36 AF). Les fabricants mettent à disposition une gamme de longueurs d’aiguilles 15 17 20 25 30 35 mm.
L’HAS et la SF2H recommandent pour diminuer les AES (accident d’exposition au sang) d’utiliser un modèle de Gripper sécurisé. Cependant la LPPR 2016 rend  obligatoire la fourniture d’une aiguille de Huber sécurisée par un PSAD. La sécurisation de l’aiguille est nécessaire car le risque d’AES (risque d’Accident d’Exposition au Sang) lors de son retrait est important suite à l’effet rebond dû à l’adhérence de l’aiguille dans le septum.
Il existe sur le marché plusieurs modèles de Gripper sécurisés, je citerai pour exemples et de manière non exhaustive, Polyperf Safe Vygon, Surecan Safety BBraun, Safestep BD France, Gripper Plus Smiths Médical. Il est préférable suivant les critères du GERES de porter le choix sur un modèle dont l’ergonomie  facilite la gestuelle du soignant notamment pour  le retrait de l’aiguille de Huber en pression positive.

Lettres circulaires

En 1996, des circulaires ont eu pour objet un recadrage sur l’utilisation de certains dispositifs d’accès à la chambre implantable comme le choix de l’aiguille de Huber ou le format de la seringue de rinçage.

Notamment le choix du volume de la seringue est primordial afin de limiter les pressions excessives dans la chambre implantable lors d’une injection, l’utilisation de seringues de volume inférieur à 10 ml est à proscrire (circulaire ministérielle 1996).
En effet à titre d’exemple :

La force exercée par le pouce sur le piston d’une seringue de taille moyenne (20 ml) est de l’ordre de 2 à 3 kPa/cm2, appliquée sur le piston d’une seringue de 2 ml, la pression transmise peut atteindre 11 à 17 kPa/cm2.
A titre de comparaison, le pied d’un éléphant de 4 tonnes exerce sur le sol une pression 10 fois moindre soit 1,1 kPa/cm2

La lettre circulaire DH/EM 1 96-6225 du 28 octobre 1996 relative à la sécurité des dispositifs médicaux fixe les conditions d’utilisation des aiguilles et des seringues :

« injection, perfusion, héparinisation et rinçage : utiliser une aiguille à biseau tangentiel de petit diamètre* (0,7 mm) ; (22G). L’utilisation d’aiguilles à biseau tangentiel de petit diamètre permet de préserver l’intégrité du septum et ainsi de garantir l’étanchéité du dispositif (…) ».
« Des aiguilles de plus grand diamètre (0,9 mm) ne doivent être utilisées que pour l’administration de nutrition parentérale et de dérivés sanguins ; » (20G).
« Par ailleurs, une pression trop brutale de l’aiguille sur le fond de la chambre peut émousser l’aiguille et ainsi altérer le septum lors du retrait de l’aiguille (..) après injection ou perfusion ou tentative, il ne faut jamais réutiliser les mêmes aiguilles et seringues ».

La lettre circulaire DH/EM 1 96-2517 du 24 mai 1996 relative à la sécurité des dispositifs médicaux précise de ne pas utiliser de seringue de petit diamètre pour désobstruer un cathéter implanté. Il existe un risque de fracture et d’embolisation du cathéter…

Accès à la chambre implantable, recommandations, rinçage pulsé :

Le patient doit être en DECUBITUS DORSAL strict pour toute intervention sur la chambre implantable, surtout pour la pose et l’ablation de l’aiguille de Huber, (patient allongé).

• La ligne veineuse doit permettre de rester en système clos, en minimisant les ouvertures (robinet ou connexion) et en regroupant au maximum les manipulations. Il est possible d’utiliser des dispositifs adaptés comme les valves bidirectionnelles à condition de bien les désinfecter.
• Les chambres non perfusées ne doivent jamais rester munies d’une aiguille (type Gripper), l’aiguille doit être retirée après toute perfusion unique et en fin de traitement (HAS). Cette recommandation pour être correctement suivie, doit faire l’objet d’un constat bénéfice/risque au niveau du patient (ponction douloureuse, risque infectieux).
• En cas de perfusion continue, l’aiguille doit être changée tous les 7 jours, la ligne de perfusion toutes les 72 heures, voire quotidiennement en cas de nutrition parentérale, transfusion de sang ou dérivés. (Attitude consensuelle).
• Toutes les connexions doivent être manipulées avec une compresse imbibée d’antiseptique alcoolique. La Biseptine n’est pas recommandée sur les surfaces inertes..
• La perméabilité de la chambre implantable doit être vérifiée avant chaque injection ou perfusion par la vérification d’un reflux sanguin ou par une injection lente de sérum physiologique (seule possibilité pour les dispositifs ne permettant pas le reflux).
• Il est possible de faire des prélèvements sanguins sur une chambre implantable (SF2H R82 AF)
• Il est important de connaître la nature du matériel implanté (présence d’une valve type Groshong ? dispositif pédiatrique chez un adulte ?), le patient doit être en possession d’un carnet de surveillance rendu obligatoire par la circulaire ministérielle du 28 octobre 1996.
• L’aiguille de Huber doit être positionnée à angle droit par rapport au septum. Dans le cas contraire, le biseau peut être collé à la paroi générant un débit ralenti et un reflux veineux altéré.
• Dans la mesure du possible, orienter le biseau de l’aiguille à l’opposé du cathéter pour amèliorer le rinçage de la chambre.

La chambre implantable est obligatoirement rincée avec du sérum physiologique après toute injection médicamenteuse ou nutrition parentérale, il est recommandé de retirer l’aiguille de Huber en exerçant obligatoirement une pression positive (retirer l’aiguille tout en injectant). La vidéo suivante vous en explique la gestuelle largement recommandée.

Il n’existe pas de consensus en matière de rinçure héparinée (sauf pédiatrie).

Une étude réalisée en 2000 recommande d’effectuer un rinçage de 10ml avec simplement du sérum physiologique, plus efficace, à condition de pratiquer ce rinçage en méthode PULSEE c’est-à-dire par pressions successives. Il est conseillé de pratiquer ce rinçage en trois ou quatre poussées. Cette méthode permet un bon nettoyage de la lumière interne du cathéter et de la chambre implantable par élimination du biofilm, l’objectif premier étant d’en éviter l’obstruction et la surinfection. Le rinçage pulsé avec une seringue de 10 ml de sérum physiologique est plus efficace car il permet 90% de décrochage de particules par rapport à 49% pour le rinçage continu en un seul bolus et 18% avec une perfusion garde veine sur 6 heures (J.Merckx 2010). Le volume du rinçage devra être adapté de façon à éviter tout risque de surcharge liquidienne pour le patient. Le rinçage en 10 poussées préconisé récemment n’a pas fait entièrement ses preuves. De même la rotation de l’aiguille de Huber pendant la phase de rinçage de la chambre implantable n’est plus actuellement retenue, cette opération étant parfois douloureuse pour le patient.

Contrairement à certaines affirmations du passé, des études récentes montrent que le fait de positionner l’orifice de l’aiguille de Huber face à la sortie de la chambre nuit à l’efficacité du rinçage de la chambre, la solution pour un rinçage idéal étant de positionner l’orifice de l’aiguille de Huber à l’opposé du canal de sotie de la chambre implantable tout en pratiquant ce rinçage en méthode pulsée..

En fin de rinçage pulsé sur une nutrition parentérale par exemple, il est bien souvent prescrit dans un but curatif ou préventif un verrou à base de Taurolock, solution composée d’héparine sodique (1000u/ml) et de citrate de sodium (4%). Cette combinaison permet au TauroLock d’être efficace pour maintenir la perméabilité et prévenir la formation de thrombus dans les dispositifs intravasculaires en utilisation à long terme.

SF2H PREVENTION DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX CHAMBRES A CATHETER IMPLANTABLE

R42.Un rinçage efficace consiste en l’injection de 10 ml de sérum physiologique à  0,9 % de manière pulsée par poussées successives (Accord fort). L’efficacité de ce rinçage est vérifiée
par l’absence de résidus visibles (Accord simple).

 R43. L’utilisation de seringues de rinçage préremplies de NaCL à 0,9% facilite le respect des bonnes pratiques (Accord simple)

Carnet de suivi

La lettre circulaire DH/EM 1 96-6225 du 28 octobre 1996 relative à la sécurité des dispositifs médicaux, utilisation des chambres implantables, définit le contenu du carnet de surveillance :
« il doit comporter les éléments suivants : nom du patient, l’hôpital ayant implanté le dispositif, le modèle et le numéro de lot du dispositif, les précautions essentielles à respecter lors de l’utilisation du dispositif ainsi que les dates des perfusions et injections réalisées. Ce carnet doit être remis au patient. Celui-ci doit le présenter systématiquement aux équipes médicales intervenant sur la chambre, ce qui permet ainsi d’améliorer l’information entre les équipes médicales”(SF2H R90 Réglementaire)

Avantages du cathéter à chambre implantable

Confort psychologique du patient amélioré par la dissimulation totale du cathéter.

Facilite la reprise possible d’activités professionnelles et/ou sportives.

Soins locaux moins contraignants en l’absence de Gripper.

Système clos, moins de risques infectieux et d’embolie gazeuse, si retrait du Gripper lorsqu’il n’est pas utilisé.

Inconvénients du cathéter à chambre implantable

Intervention médicale plus lourde lors de la pose et de l’ablation.

Formation technique indispensable pour l’infirmier(e) libéral(e).

Lors de certaines complications, le retrait de la chambre peut être vécu comme un drame par le patient.

Afin de détecter plus facilement les complications, il est très important pour le soignant de connaître les indicateurs de bon fonctionnement d’un cathéter ou d’une chambre implantable.

Indicateurs de bon fonctionnement de la chambre implantable (SF2H R49 AF).

• Présence d’un reflux veineux franc.
• Absence de douleur spontanée ou à l’injection.
• Bon débit libre de perfusion (débit observé égal débit attendu) .
• Injection à la seringue facile.
• Absence d’inflammation au point de ponction ou sur le trajet de la tunnelisation du cathéter.
• Absence œdème cervical ou brachial au niveau de la chambre.

L’absence de l’un de ces indicateurs impose un examen clinique infirmier, voire médical (se référer à un arbre décisionnel).

L’article Cathéter à chambre implantable PAC, DVI, Picc-port, rinçage: est apparu en premier sur Perfusion à domicile.

Il s’agit en principe d’un cathéter posé et utilisé principalement en milieu hospitalier dans les services de réanimation, médecine voire en service UAV, il est le plus souvent externalisé directement au niveau du point de ponction. Ce cathéter doit être obligatoirement fixé à la peau du patient à l’aide d’un fil de suture (fil à peau) et en permanence recouvert d’un pansement type hydrofilm (Tégaderm) parfaitement hermétique. Il se présente sous différentes configurations mono ou multi-voies, le plus souvent en matériau polyuréthane. La nécéssité de surveiller régulièrement l’intégrité de la fixation limite son utilisation à domicile.

Cathéter tunnélisé type Broviac, Hickmann et Groshong

Après introduction par méthode Seldinger dans  une veine centrale, le cathéter est tunnelisé sous la peau à l’aide d’une longue aiguille de façon à être externalisé sur le thorax du patient. Ces cathéters tunnelisables sont pour la plupart en matériau silicone à bout ouvert (Hickmann, Broviac®) ou à bout fermé muni d’une valve type bi directionnelle distale (Groshong®).

La plupart des cathéters tunnelisés sont munis d’un manchon ou Cuff sorte de gaine feutrée en Dacron® qui par un processus inflammatoire (colonisation du manchon par les tissus) va adhérer au plan sous-cutané et permettre une bonne fixation mécanique du cathéter. Ce manchon a aussi un rôle protecteur important en bloquant la migration des germes limitant de ce fait le processus infectieux  local telle que la tunnelite.

Le cathéter tunnelisé de Groshong® mis au point dans les années 1970 (à bout fermé), possède une valve à 3 positions évitant tout reflux sanguin spontané à sa partie distale, limitant ainsi le risque d’obstruction et surtout la survenue d’une éventuelle embolie gazeuse lors d’une mauvaise manipulation ou détérioration de sa connectique externe. Historiquement parlant, le cathéter avec valve de Groshong®  permettait de remplacer le rinçage hépariné (rinçure héparinée) simplement avec une solution de sérum physiologique, technique particulièrement appréciée en service d’hématologie.

Les cathéters tunnelisés, Broviac, Hickmann, Groshong, sont particulièrement indiquès pour des perfusions d’une durée de l’ordre de 6 mois.

Cathéter veineux central à insertion périphérique, PICC ou Picc Line

Mono ou multi-lumières, d’une longueur de 50 à 60 cm, en polyuréthane ou en silicone, muni d’une valve de Groshong® (1) pour certains, d’une valve Solo® (2) pour d’autres, le cathéter de Piccline a pour spécificité d’être inséré au bras au niveau de la veine céphalique ou basilique et positionné pour sa partie distale au niveau de l’oreillette droite (OD) du patient.
Excellente alternative à l’abord veineux conventionnel, sa pose reste encore bien souvent du domaine de la radiologie interventionnelle. Sa durée d’utilisation est en principe de 3 à 6 mois. Il est important de ne pas le confondre avec le cathéter de Midline parfois très ressemblant sur sa partie externalisée. De part la position axilaire de son extrêmité distale, le cathéter de MIDLine est réservé exclusivement à l’abord périphérique. Le cathéter de Piccline peut éventuellement suivant le fournisseur, comporter une valve sur sa partie distale ou proximale.

Il est primordial de savoir reconnaître un cathéter de Picc line avec ou sans valve qu’il s’agisse d’une valve Groshong® ou d’une valve Solo (valve groshong externalisée). Dans tous les cas on peut affirmer:

Qu’un cathéter de Picc-line avec valve distale ou proximale ne possède jamais de clamp de fermeture.
Qu’un cathéter de Picc-line à bout ouvert (sans valve) possède toujours un clamp de fermeture.

Il faut prendre en considération le regain d’intérêt actuel pour une forme hybride de cathéter de Picc, le PICC-port. Il s’agit d’un cathéter de Picc relié à une chambre implantable posée sur le bras du patient. Ce cathéter de PICC-port est placé comme un cathéter de PICC, il possède entre autre les caractéristiques et avantages de la chambre implantable.

La fixation du Picc-line

Il est tout à fait possible de fixer un cathéter de Picc-line avec des sutures adhésives mais les habitudes de soins ont tendance à s’orienter sur des pansements stabilisateurs type Statlock (BD) ou Griplock (Vygon) l’ensemble étant recouvert par un pansement adhésif transparent type hydrofilm . Il existe aussi une alternative au travers d’un dispositif d’ancrage sous cutané le SecurAcath (Vygon). Lors de la pose du cathéter, 2 petites ailettes métalliques sont positionnées sous le derme du patient afin de créer un point de fixation mécanique. Ce dispositif sera retiré en même temps que le cathéter. Ce système de fixation permet de verticaliser le cathéter afin d’optimiser la réfection du pansement et la désinfection du site d’insertion en toute sécurité. La mise en place d’un stabilisateur type statlock ou griplock n’est pas obligatoire sauf demande particulière, le pansement SorbaView SHIELD (Medline), solution de pansement tout en un (hydrofilm avec sécurisation intégrée) beaucoup moins onéreux, assure un excellent maintien du cathéter.

L’entretien du Picc-Line

Le pansement est à refaire tous les 7 jours ou suivant la prescription médicale.
Lorsque le cathéter n’est pas utilisé, un rinçage en méthode pulsée avec du sérum physiologique doit être réalisé tous les deux jours ou au minimum une fois par semaine sur prescription médicale (rinçage inter-cure).
L’utilisation de valves bidirectionnelles reste optionnelle mais conseillée lors des perfusions discontinues afin de conserver un système clos. En cas d’utilisation de valves , il est impératif d’en désinfecter le septum avant et après utilisation avec un antiseptique en solution alcoolique. Attention! la Biseptine excellent antiseptique pour la peau n’est pas efficace sur les surfaces inertes.

Avantages des cathéters à émergence cutanée

Pose et retrait simple et rapide, légère cicatrice pour le cathéter de Picc-line, de part son implantation périphérique, le cathéter de Picc-line diminue le risque infectieux et les risques liés à l’abord veineux central direct lors de la pose en voie sous clavière (pneumothorax, hémothorax…). La mise en place du cathéter de Picc-line  au dessus du pli du coude améliore nettement le confort du patient.

Quelque soit le type de cathéter, la tunnelisation semble diminuer le risque de bactériémie, elle sécurise le bon positionnement distal du cathéter grâce à la fixation mécanique apportée par son manchon de Dacron. La durée d’utilisation des cathéters tunnelisés est environ de 6 mois mais toujours en tenant compte de la balance bénéfices/risques pour le patient.
Le cathéter de Broviac est particulièrement apprécié dans le cadre de la nutrition parentérale, la lumière interne permettant un débit de perfusion élevé.
Le cathéter de Groshong de part sa valve distale assure une protection contre l’embolie gazeuse accidentelle et le risque hémorragique en cas d’incident sur la connectique externe (déconnexion accidentelle, rupture du prolongateur en silicone).

Inconvénients des cathéters à émergence cutanée

La partie extériorisée en silicone du cathéter reste extrêmement fragile, elle peut se détériorer dans le temps, d’ailleurs il est possible de se procurer un kit de remplacement pour les connectiques du cathéter de Groshong®. Autre inconvénient majeur, les cathéters de par leur partie émergente sont sensibles à l’arrachement accidentel par le patient.
Il est préférable mais non obligatoire de protéger le cathéter tunnélisé par un pansement occlusif. Le cathéter de Picc-line doit être fixé par un stabilisateur ou un dispositif d’ancrage et protégé par un pansement hydrofilm.
Enfin l’externalisation du cathéter surtout sur le thorax du patient peut nuire à son image corporelle.

Surveillance et maintenance

La surveillance des cathéters émergents reste la même que pour un cathéter périphérique, l’absence de signes de complications autorise à ne refaire le pansement que tous les 4 à 7 jours sauf si le pansement n’est plus occlusif ou s’il est souillé.

Il est important dans les jours qui suivent la pose, de surveiller la longueur de la partie extériorisée surtout pour le cathéter de Picc-line particulièrement sensible au déplacement lors de la réfection du pansement. Le cathéter de Picc-line comporte une échelle centimétrique prévue à cet effet.

Toutes manipulations sur le cathéter ou la ligne de perfusion exigent des mesures d’asepsie strictes dont le lavage des mains et l’utilisation de SHA.

Pour le branchement et le débranchement d’une perfusion prévoir :

La ligne de perfusion avec perfuseur standard ou diffuseur ou pompe électrique suivant la prescription médicale.
Les accessoires supplémentaires suivant la voie d’abord et le type de pompe…
Le matériel pour l’antisepsie cutanée et la protection de l’opérateur, les sets de branchement/débranchement, lotion hydro alcoolique, boite à aiguilles, micropore, pansement adhésif transparent.

L’article Les cathéters à émergence cutanée, Piccline, Groshong, Hickmann est apparu en premier sur Perfusion à domicile.

Définition

La voie d’abord veineuse centrale constitue une procédure médicale d’une importance capitale, caractérisée par l’introduction chirurgicale ou percutanée d’un cathéter long dans une veine profonde de gros calibre au sein du tronc vasculaire. Cette approche, généralement réalisée dans des veines non visibles et non palpables, s’appuie principalement sur des voies d’accès telles que la veine jugulaire interne ou la sous-clavière, et dans des situations exceptionnelles, la veine fémorale peut être envisagée.

L’extrémité distale du cathéter est soigneusement positionnée vers l’oreillette droite du cœur (OD) position primordiale jouant un rôle crucial dans la réduction du risque thrombogène associé à cette procédure de cathétérisme veineux central.

Indications

Les indications pour l’utilisation de cet abord vasculaire sont variées et revêtent une importance significative dans le domaine médical. En effet, la voie d’abord veineuse centrale est tout particulièrement préconisée dans le cas de perfusions de produits potentiellement irritants pour la paroi veineuse ou de perfusions sur du long terme. Cela englobe notamment les traitements de chimiothérapie ainsi que l’administration de nutrition parentérale. Dans de telles situations, l’option de la voie veineuse centrale est privilégiée en raison de l’importante capacité d’hémodilution qu’elle offre par rapport aux veines périphériques.

Lorsqu’un accès veineux périphérique s’avère impossible ou insuffisant, la voie d’abord veineuse centrale devient une alternative cruciale. De plus, elle est souvent retenue pour les perfusions de longue durée, telles que l’administration prolongée d’antibiotiques, ainsi que pour les perfusions antalgiques dans les cas où l’administration orale n’est pas envisageable.

Contre-indication

Il convient toutefois de noter certaines circonstances dans lesquelles cette voie d’abord n’est pas recommandée. Les contre-indications incluent la présence d’une infection ou d’une lésion au niveau du site de ponction prévu, ainsi que la présence d’une thrombose dans le réseau veineux profond. De plus, lorsque les risques de ce choix sont jugés supérieurs aux avantages potentiels, comme c’est le cas pour les patients agités ou à risque infectieux élevé, il peut être préférable de s’abstenir de recourir à cette méthode. Enfin, les troubles de l’hémostase, qui affectent la capacité de coagulation du sang, constituent une autre considération importante à prendre en compte avant d’opter pour cette voie d’abord.

En somme, la voie d’abord veineuse centrale est un geste médical invasif qui requiert une évaluation minutieuse des avantages et des risques potentiels pour le patient. Dans de nombreux cas, cette approche s’avère indispensable pour garantir un traitement efficace, mais il est essentiel de tenir compte des indications et des contre-indications afin de prendre des décisions éclairées et bien fondées.

L’article La voie d’abord veineuse centrale (VVC) est apparu en premier sur Perfusion à domicile.

La voie d’abord périphérique sous-cutanée, consiste en l’introduction sous pression par l’intermédiaire d’un cathéter court ou d’une aiguille épicrânienne, de liquides ou médicaments dans l’hypoderme, partie la plus profonde de la peau et riche en tissus adipeux faisant office de « poche réservoir » à diffusion lente (hypodermoclyse).

De nombreux médicaments sont administrés par cette voie, en particulier, insuline, héparine, kétamine®, immunoglobulines SC (Hizentra®, Vivaglobulin®, Gammanorm®,HyQvia®), antiparkinsonien (Apokinon®) et solutions d’hydratation et de réhydratation (sérum physiologique). Excellente alternative aux autres voies d’administration, elle est aussi bien utilisée chez le patient âgé pour traiter une déshydratation modérée, que pour assurer un traitement antalgique. L’apprentissage de la mise en place d’aiguilles spécialisées favorise l’autonomie des patients.

C’est une technique simple à mettre en œuvre ne nécessitant pas une surveillance aussi importante que pour la voie veineuse, elle est particulièrement indiquée pour le domicile.

Indications de la voie d’abord périphérique sous-cutanée

• Lorsque l’abord à la Voie veineuse périphérique ou centrale est impossible (capital veineux restreint) ou injustifiée, voire risqué notamment chez certains patients agités.

• Si le recours à la voie orale est impossible pour hydrater le patient (dysphagie, troubles de la conscience) ou difficile (nausées, vomissements), en cas de sonde naso-gastrique contre indiquée ou mal tolérée.

• En cas de douleur non calmée par traitement oral ou patch transdermique, l’alternative reposant alors sur une perfusion de morphine par pompe PCA (analgésie contrôlée par le patient).

• En prévention ou traitement de la déshydratation et dénutrition modérée, notamment chez le patient âgé.

Contre-indications

• Non utilisable en situation d’urgence (collapsus), le débit étant insuffisant.
• Troubles de l’hémostase ou traitement anti-coagulant (saignement possible).
• Insuffisance cardiaque sévère (augmentation œdème).

Dispositifs et accessoires à prévoir

• Micro perfuseur à ailettes (22G-0,7mm) ou cathéter court sécurisé (22-24G).
• Prolongateur avec ou sans robinet 3V si utilisation d’un cathéter court ou d’un Midline sans prolongateur intégré.
• Dispositif ou appareillage de perfusion correspondant à la prescription (perfuseur, diffuseur ou pompe électrique).
• Accessoires supplémentaires suivant la prescription et l’abord veineux (cathéter court, gripper, valve…).
• Matériel pour l’antisepsie cutanée et la protection de l’opérateur, sets « branchement/débranchement », lotion hydroalcoolique (SHA), boîte à aiguilles, micropore, pansement adhésif transparent (hydrofilm).
• Tous ces accessoires sont disponibles dans nos Packs STUDIOSOIN®.

Le choix du cathéter en abord sous-cutané

Contrairement à l’aiguille épicrânienne, l’utilisation d’un cathéter court du fait de sa souplesse, limite les accidents d’exposition au sang (AES) lors de son retrait, volontaire ou non (arrachement par le patient). L’obligation d’utiliser un dispositif sécurisé (LPPR 2016) limite l’utilisation de l’aiguille épicrânienne, dont la sécurisation passive est peu efficace. Le cathéter court sécurisé est largement plébiscité par le GERES (groupe d’étude sur le risque d’exposition des soignants). Il existe d’autres alternatives en matière de cathéters sécurisés comme par exemple, l’excellent compromis apporté par le cathéter Saft-T-Intima (BD) , alliant souplesse du cathéter court et confort de fixation de l’épicrânienne par la présence d’ailettes et d’un prolongateur intégré.

Technique de pose et mise en œuvre

Sites préconisés :

• Face externe des cuisses en évitant le 1/3 inférieur (œdème genoux).
• Région sous-claviculaire (3 travers de doigt en dessous de la clavicule).
• Région abdominale sauf zone péri-ombilicale.
• Racine des bras.
• Changer de site à chaque changement d’aiguille. Il est possible d’utiliser 2 ou 3 sites simultanément suivant le volume à perfuser à condition d’utiliser une tubulure de perfusion adaptée munie de une ou plusieurs aiguilles sécurisées (RMS, SOMA MEDICAL).

Pose de l’aiguille ou cathéter :

• Lavage des mains ou friction hydroalcoolique (SHA) avant et après le geste.
• Préparer le matériel de perfusion suivant prescription (perfuseur, diffuseur, pompe…).
• Antisepsie du site en 4 temps, identique au protocole de désinfection IV si le cathéter est destiné à rester en place au-delà de 6h.
• Pincer la peau entre le pouce et l’index, piquer en biais suivant un angle de 30 à 45°, biseau de l’aiguille tournée vers l’hypoderme s’il s’agit d’une épicrânienne (diffusion vers le bas).
• Retirer l’aiguille s’il s’agit d’un cathéter court sécurisé (boîte déchets), et adapter la ligne de perfusion correctement purgée. Régler le débit.
• Faire une boucle de sécurité et maintenir l’ensemble avec un pansement adhésif transparent.
• Éliminer les déchets, se laver les mains.
• Vérifier l’absence de reflux sanguin, un léger gonflement au début de la perfusion est normal.

Réglage de la perfusion :

• Le volume maximal de perfusion sur 24h est de 1000 à 1500ml par site (débit environ 1 à 3 ml/mn) SF2H R45 et R46.
• Pour des raisons de confort, notamment en perfusion nocturne, il peut être réglé à 2ml/mn soit 1l/8h.
• Un débit trop rapide peut entrainer un œdème local en cas de résorption insuffisante ! La diffusion des liquides vers le secteur vasculaire ne dépend pas du débit mais des possibilités d’absorption du tissu sous-cutané.

Surveillance et recommandations :

• Procéder à l’antisepsie des mains avant toute intervention sur le site de ponction, manipuler les accessoires (bouchons, valves, robinets) avec une compresse imbibée d’antiseptique alcoolique.
• Changer le site d’injection tous les 2 ou 6j (suivant KT et molécule), en tenant compte des préférences du patient et de ses habitudes de vie.
• Pour des injections discontinues, l’aiguille peut rester en place à condition d’effectuer un rinçage.
• Vérifier l’absence de reflux sanguin, l’aiguille ne doit pas se trouver à proximité d’un vaisseau sanguin.
• Déplacer l’aiguille dans le plan sous-cutané si la perfusion ne passe pas.
• Changer l’emplacement du site si présence de sang dans la tubulure.
• Changer le pansement adhésif si souillé ou décollé.
• Surveiller l’apparition de réactions locales, gonflement (normal au début), induration, douleur (diminuer débit), hématome, changer de site si nécessaire.

Produits utilisables en perfusion continue ou injections

Liste non exhaustive.

NaCl 9%°, G5% (+NaCl 2 à 4g/l)   Ringer lactate    Acides aminés (osmolarité inférieure à 700mosm/l)

Réglage débit suivant la molécule de 1ml à 3 ml/mn (R46), volume 1500ml/24h, maximum 3000 ml sur 2sites et suivant la capacité d’absorption du tissu sous cutané.

L’article La voie d’abord périphérique sous-cutanée (VSC) est apparu en premier sur Perfusion à domicile.

Le plus utilisé en voie périphérique, d’une longueur comprise entre 20 et 50 mm, d’un diamètre extérieur de 0,7 à 2,2 mm, exprimé en Gauge de 24 à 14 (G22 par ex).

Appelé le plus souvent « KT, canule, cathlon », il est composé d’une aiguille guide en acier terminée par une chambre de visualisation, montée dans un cathéter souple en polyuréthane (partie positionnée dans la lumière de la veine). Le cathéter est muni d’un raccord luer lock normalisé sur lequel il est possible de connecter un accessoire ou appareillage de perfusion, prolongateur, perfuseur, diffuseur ou pompe électrique .

La gauge est une unité anglo saxonne utilisée pour apprécier le diamètre extérieur des cathéters et aiguilles. Elle correspond au nombre de dispositifs que l’on peut introduire dans un cylindre étalon de 1 pouce. Plus le diamètre extérieur est petit, plus la gauge est élevée (voir tableau). 

cylindre étalon 1 pouce

Heureusement, il existe pour les cathéters courts un code couleur international correspondant à la norme EN ISO 10555-5. Ainsi, quelque soit le fournisseur, la couleur rose (par ex) correspond à un diamètre externe de 1 mm.

Avec ou sans ailettes de fixation, pourvu d’un site d’injection ou non, il est le plus souvent fabriqué à base de polyuréthane (PU). Ce matériau semi rigide à température ambiante facilite la ponction, il s’assouplit une fois en place, minimisant par la suite l’irritation de la paroi veineuse.

Il est le plus souvent simple et non sécurisé,  bien que la sécurisation des dispositifs piquants est largement recommandée depuis l’année 2000 par l’HAS et la SF2H pour minimiser les accidents d’exposition au sang (AES). En ville, la LPPR de 2016 donne obligation  la fourniture de cathéters sécurisés par les PSAD. Lors du retrait de l’aiguille de ponction, le biseau est protégé automatiquement par un « diabolo » métallique ou plastique sur certains dispositifs.

SF2H R1. Il est fortement recommandé d’utiliser des matériels sécurisés dans le cadre de la protection des professionnels vis-à-vis du risque infectieux et de former les professionnels à l’utilisation de ces matériels (A-Réglementaire)

L’obturateur, sorte de mandrin souple permettant de conserver la perméabilité du cathéter lorsqu’il n’est pas utilisé, doit être posé dans des conditions parfaites d’asepsie et adapté à la taille du cathéter. Il est actuellement recommandé de le remplacer par une valve bidirectionnelle.

Les cathéters munis d’un site d’injection sont déconseillés par les hygiénistes, les injections doivent s’effectuer à distance du point d’insertion (recommandation HAS, SF2H). Un prolongateur avec robinet 3v relié au cathéter est préférable. Le prolongateur sera considéré comme intégré au cathéter et changé en même temps que ce dernier.

Technique de pose du cathéter court

Si possible anesthésie locale 1h avant le geste (patch Emla sur prescription médicale).

Mise en place d’un garrot pour faire gonfler la veine.

Lavage hygiénique des mains ou friction avec une solution hydro alcoolique (SHA).

Protection de l’opérateur, masque, gants de protection non stériles (AES) sauf si nécessité de palpation après l’antisepsie (recommandation HAS).

Antisepsie cutanée en 4 temps avec un savon et antiseptique de la même famille (alcoolique ou iodé) :

• Détersion de la peau (savon, rinçage, séchage).
• Antisepsie de la peau

SF2H R7. Le nettoyage de la peau avec un savon doux avant antisepsie est recommandé uniquement en cas de souillures visibles (A-3)

Commentaire: Le nettoyage est laissé à l’appréciation de l’operateur si le patient présente une “peau grasse” ou une “sueur abondante”

Ponction de la veine en recherchant le reflux sanguin dans la chambre de visualisation du cathéter, retrait de l’aiguille mandrin tout en insérant dans la veine la partie souple du cathéter et élimination de l’aiguille dans le container à aiguille.

La récupération des déchets d’activités de soins à risques infectieux (DASRI) liés à la perfusion à domicile n’est pas incluse dans la prestation (LPPR mai 2016), elle reste à la charge du producteur de déchets de soins.

Desserrer le garrot.

Connexion de la ligne de perfusion correctement purgée (sans présence d’air), mise en perfusion du cathéter en vérifiant l’absence de gonflement au niveau de la veine.

Fixation rigoureuse à l’aide de bandelettes adhésives stériles et d’un pansement transparent en PU stérile, type hydrofilm (Opsite ou Tegaderm).

Surveillance du cathéter court

Changer le cathéter après 96h ou 7 jours maxi, le retirer si plus utile. En cas de difficulté de pose ou si besoin de le laisser au delà des 96h  (pédiatrie par ex), il est recommandé d’apprécier la balance bénéfice/risque pour le patient (reco SF2H).

La ligne de perfusion est changée en même temps que le cathéter, quotidiennement si la perfusion comporte une émulsion lipidique (nutrition parentérale) ou des produits sanguins. Les solutés lipidiques compliquent le rinçage de la ligne, recommandé après toute fin de perfusion.

Surveiller le site d’insertion une fois par jour. Inflammation ? Suppuration ?

L’HAS et la SF2H recommandent de pratiquer un rinçage en pression positive avec 10 ml sérum physiologique en méthode pulsée. Il est possible d’utiliser une valve bidirectionnelle à pression positive, celle-ci permettant de maintenir le cathéter en pression positive après la déconnexion d’un dispositif de perfusion.

Réaliser un traitement hygiénique des mains ou friction avec une SHA avant toutes manipulations sur la ligne de perfusion.

Désinfecter les connexions avec une compresse imprégnée d’antiseptique alcoolique. Il est déconseillé d’utiliser la Biseptine® sur les surfaces inertes (dosage alcool insuffisant).

Remplacer les bouchons obturateurs à chaque ouverture d’un accès ou utilisation d’une valve bidirectionnelle à changer tous les 7 jours. En cas d’utilisation d’une valve bidirectionnelle il est impératif de désinfecter le septum avec une compresse alcoolisée avant et après utilisation.

Aucune recommandation pour l’utilisation d’un boitier de protection pour robinet ou rampe, il est recommandé à minima d’utiliser une compresse sèche ou imprégnée pour toutes connectiques proches du lit du patient.

SF2H « Il est recommandé de tenir les rampes à distance de toute source de contamination (literie, plaie). .

L’épicrânienne, micro-perfuseur, aiguille à ailettes

Utilisée pour des perfusions IV de très courte durée, lorsque la pose d’un cathéter court s’avère délicate (petites veines fragiles), ou pour un prélèvement sanguin.

Historiquement, l’épicrânienne doit son nom à la ponction de la veine épicrânienne chez le petit enfant.

Elle est composée d’une aiguille courte en acier (2 à 3 cm) à biseau court, d’une ou deux ailettes facilitant son maintien lors de la pose et sa fixation sur la peau, d’une tubulure (10 à 30 cm) munie à son extrémité d’une connexion Luer Lock femelle permettant d’adapter la ligne de perfusion.

La LPPR 2016 donne obligation au Prestataire de santé à domicile (PSAD) de fournir dans le cadre d’un PERFADOM une épicrânienne sécurisée.

L’aiguille métallique reste en place dans la veine, sa fixation doit être rigoureuse afin d’éviter tout risque de perforation veineuse (extravasation). Le code couleur ne correspond pas à celui des cathéters courts et peut varier suivant le fournisseur.

Le risque d’extravasation étant particulièrement important, il est impératif d’éviter les produits nécrosants (nutrition parentérale, cytotoxiques).

Dans tous les cas, en raison d’un débit faible limité par le diamètre de la veine, qu’il s’agisse d’un cathéter court ou d’un microperfuseur, il est conseillé d’administrer des solutés ayant une osmolarité (concentration) inférieure à 800 m0sm/l.

Il existe sur le marché un micro-perfuseur à cathéter souple ( Saf-T-Intima), la ponction s’effectue à l’aide d’un mandrin biseauté retiré et sécurisé après mise en place. Il présente l’intérêt de pouvoir rester en place plusieurs jours (6j), d’un coût relativement plus onéreux, il peut cependant palier un changement de cathéter court trop fréquent, préjudiciable pour le patient.

SF2H R44. Il est fortement recommandé d’utiliser exclusivement des cathéters souples sécurisés de taille 22G ou 24G (A-3)

SF2H R30. Il est recommandé de privilégier les midlines avec prolongateur intégré si la durée de maintien est supérieure à 7 jours (B-3)

Commentaire: L’embase du midline sans prolongateur intégré est contigüe du point d’insertion, il n’y a pas de possibilité de clamper le cathéter au moment du changement de la ligne de perfusion; donc le midline sans prolongateur intégré devra être retiré en même temps que la ligne de perfusion principale.

Le cathéter de Midline

Il s’agit d’un cathéter en polyuréthane (PU) de longueur 8 à 25 cm, classé dans les cathéters périphériques (VVP). Ne pas le confondre avec le cathéter de Piccline classé lui dans les cathéters veineux centraux (VVC). Le Midline est à ce jour largement utilisé dans la perfusion à domicile notamment pour l’antibiothérapie. Il est mis en place le plus souvent au-dessus du pli du coude dans la veine basilique ou céphalique, son extrémité distale ne dépassant pas la zone axillaire (sous la clavicule). Sa durée d’utilisation recommandée est de 29 jours à condition d’être muni d’un prolongateur. ATTENTION! l’IDEL ne peut plus en effectuer l’ablation à domicile étant donné qu’il s’agit d’un cathéter périphérique profond, notion qui n’apparait pas dans (Art.R4311-7alinéa 3)

“Mise en place et ablation d’un cathéter court ou d’une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne” 

Il est parfois bien identifié sur son embase proximale (cf. photo). Suivant le fabricant il peut comporter une valve de Groshong sur sa partie distale . Pour rappel, tous cathéters ne comportant pas de clamp sont susceptibles d’avoir une valve type Groshong. Le patient peut être porteur d’une carte d’identification, penser à lui demander. En l’absence de certitude, (Midline ou Piccline) il est recommandé d’injecter que des molécules adaptées à la voie périphérique (osmolarité < 750 mos/l) comme une antibiothérapie ou une hydratation. Dans le même état d’esprit, le protocole de réfection pansement sera identique à celui du cathéter de Piccline afin d’éviter toute confusion.

SF2H R37. il est fortement recommandé d’identifier le midline avec prolongateur intégré pour qu’il ne soit pas confondu avec un PICC (B-3)

SF2H R41. Il est recommandé de manipuler un midline avec prolongateur intégré selon les mêmes règles qu’un PICC (B-3)

Surveillance :

Surveillance quotidienne du point de ponction à la recherche de signes inflammatoires ou infectieux (rougeur, induration, lymphangite, œdème, suppuration).

Contrôler régulièrement la fixation du cathéter et l’occlusivité du pansement.

Complications possibles :

Intolérance : le cathéter doit être retiré dés les premiers signes de douleur, érythème ou induration.

Thrombophlébite périphérique : en principe elle fait suite à une perfusion mise en place depuis plusieurs jours, elle est favorisée par un cathéter de gros calibre non adapté à la veine, ou la perfusion d’un soluté trop agressif.

Complications infectieuses : souvent localisées au point de ponction, elles sont la conséquence d’une faute d’asepsie lors de la pose du cathéter ou pendant la manipulation de la ligne de perfusion (injection, connexion…).

Lecture des recommandations SF2H 2019:

A- Il est fortement recommandé de faire…

B- Il est recommandé de faire…
C- Il est possible de faire ou de ne pas faire…
D- Il est recommandé de ne pas faire…
E- Il est fortement recommandé de ne pas faire

1 = preuve scientifique établie

2= présomption scientifique

3= faible niveau de preuve

L’article Cathéters périphériques, Cathlon, Midline est apparu en premier sur Perfusion à domicile.