L’infection

Elle est caractérisée par une inflammation locale ou du trajet sous-cutané (tunnelite), voire la survenue d’un écoulement purulent au niveau du site ou une fièvre inexpliquée
L’apparition de frissons chez le patient après une injection doit faire suspecter l’infection du cathéter (KT) et de la chambre implantable (DVI)

Il est primordial de procéder à l’arrêt de la perfusion et de demander un avis médical.

Une asepsie rigoureuse par lavage des mains, le bon usage des antiseptiques, le respect des protocoles et des procédures, ainsi qu’une bonne éducation du patient et de son entourage permettent de limiter cette complication.

La thrombose veineuse

Elle est principalement caractérisée par l’apparition d’une circulation collatérale superficielle, d’un œdème du membre supérieur ou du cou. Les causes sont multiples.

Faire pratiquer un bilan radiologique et/ou un échodoppler. La thérapeutique repose sur un traitement anticoagulant, voire une thrombolyse. L’ablation du site n’est pas obligatoire.

 Une bonne éducation du patient et de son entourage (signalement du moindre signe évocateur) permettent de mieux gérer ce risque.

Extravasation

Il faut savoir que :

L’injection ou la fuite extra-vasculaire de drogues cytotoxiques ou hyperosmolaires entraînant une nécrose cutanée est de loin la complication la plus invalidante pour le patient.

La complication va de l’inflammation simple à la nécrose tissulaire.
Toute sensation de brûlure locale, de douleur, d’absence de reflux, d’œdème ou rougeur au point de ponction nécessite l’arrêt de l’injection et l’information du médecin.

Elle survient lors :

• D’une injection en dehors du septum de la chambre implantable (mauvais repérage ou déplacement du dispositif).
• D’une déconnexion du cathéter sur la chambre (mauvaise fixation de la bague lors de la pose du DVI ou pression d’injection importante).
• D’une fissure du cathéter (surtout silicone) après tentative de désobstruction ou surpression a la seringue, de la porosité du septum (multi ponctions avec aiguille gros calibre).
• Du déplacement secondaire d’une aiguille de Huber mal fixée ou désinsérée accidentellement par le patient ; une partie du biseau (très long) peut laisser diffuser du liquide dans les tissus du patient.

Un bon repérage du septum, la recherche d’un reflux sanguin ou à défaut l’injection de 10 ml de sérum physiologique avant l’injection de médicament « agressif », l’utilisation d’une seringue de volume égal ou supérieur à 10 ml et d’une aiguille de Huber de petit calibre, une fixation correcte de l’aiguille permettent de limiter cette complication.

Conduite à tenir :

• Arrêt injection et perfusion, laisser l’aiguille en place (vérification position en radiologie interventionnelle).
• Avertir le médecin au plus vite, passées 6 heures , les suites de l’extravasation ne peuvent être traitées que par la chirurgie réparatrice.
• Se renseigner sur le degré de toxicité du produit.
• Aspirer le maximum de produit dans le réservoir de la chambre implantable.
• Délimiter la zone d’extravasation afin d’en surveiller l’évolution.
• Appliquer pansement chaud ou froid selon recommandations médicales
• Des études récentes montrent l’intérêt de faire pratiquer un traitement chirurgical en urgence dans un délai de 6 heures, comportant injection d’antidote, aspiration et lavage chirurgical.

Obstruction de la chambre ou du cathéter

Elle est caractérisée par l’impossibilité de pratiquer une injection et/ou d’obtenir un reflux sanguin, ce dysfonctionnement est souvent dû :

À la formation d’un précipité résultant de l’injection de produits incompatibles, à un dépôt lipidique suite à une nutrition parentérale (NP), ou une transfusion de produits sanguins (rinçage insuffisant).
À la formation d’un thrombus par reflux sanguin à l’extrémité distale du cathéter (rinçage en pression positive incorrect, fuite sur la ligne).
À une thrombose veineuse englobant totalement l’extrémité distale du cathéter
À un mauvais positionnement du cathéter (trop court, trop long voir coudé).

Le rinçage entre deux injections de produits avec 10ml de sérum physiologique par méthode pulsée, la fermeture du DVI en pression positive, le maintien d’un débit de perfusion minimum à 0,3ml/h, limitent considérablement cette complication.

Toute manœuvre de désobstruction sous pression est formellement contre-indiquée

La technique de désobstruction décrite dans les Recommandations du Comité National Hospitalier d’Information sur le Médicament, par l’utilisation d’un fibrinolytique sur prescription médicale, doit être strictement réalisée en milieu hospitalier.

Avant toute tentative de désobstruction, il convient de vérifier le positionnement correct de l’aiguille de Huber, de demander au patient de bouger son bras afin  d’éliminer l’éventualité d’un cathéter positionnel ou pincé (syndrome de la pince costo-claviculaire).

L’embolie gazeuse

Elle est caractérisée par la survenue d’un syndrome respiratoire et d’un collapsus brutal, elle est souvent la conséquence :

D’un dispositif médical externe défectueux ou mal fermé occasionnant une prise d’air (robinet, valve mono directionnelle).
Du non-respect des bonnes pratiques d’accès à la chambre implantable, la position en décubitus dorsal n’étant pas respectée.

Conduite à tenir :

• Patient en position Trendelenburg (déclive, décubitus latéral gauche).
• Traitement par Oxygénothérapie, hospitalisation urgente pour OHB.
  Cette complication est souvent ignorée ou minimisée par les « opérateurs », pourtant l’extrémité du cathéter est située à un endroit (OD) ou règne de façon physiologique une pression négative inspiratoire. Toute intervention sans les précautions d’usage sur le site et la ligne de perfusion, ou éventuelle déconnexion accidentelle, peut entraîner un passage d’air dans le système sanguin. L’aspiration d’air est favorisée par des mouvements d’inspiration profonde, la position assise, l’hypovolémie et le calibre important du cathéter.
• La mise en décubitus dorsal strict du patient pour la pose et l’ablation de l’aiguille de Huber ou toute manipulation sur le DVI, la vérification régulière de l’intégrité du matériel (ex : bouchon obturateur bien verrouillé sur gripper !), limite la survenue de cette complication.

Autres complications

Nécrose cutanée

Elle est caractérisée par une ulcération de la peau qui ne guérit pas, elle est liée le plus souvent à :

Une extravasation par ponctions multiples avec des aiguilles inadaptées.
Une réaction de rejet de certaines chambre implantables (Polysulfone).
La présence 24h/24 de l’aiguille de Huber.
Une compression cutanée en regard du boîtier de la chambre implantable (négligence lors de la pose).

Changer régulièrement l’aiguille, utiliser une aiguille de Huber de petit calibre, varier l’emplacement du point de ponction en faisant glisser la peau sur le septum, permet d’éviter cette complication.

Migration du cathéter

Cette complication est caractérisée par l’apparition de douleur à l’injection ou  la survenue d’un dysfonctionnement du cathéter ou du DVI.
Il s’agit du déplacement secondaire de l’extrémité distale du cathéter vers une veine voisine à la suite d’une injection violente (phénomène de « rétrofusée »), à une crise de toux voire un effort physique du patient.
Le cathéter doit être repositionné ou changé sous radiologie interventionnelle.

Rupture et embolie du cathéter

Elle est caractérisée par une douleur du bras ou de l’épaule elle est souvent précédée par des signes de pincement du cathéter (syndrome de la pince costo-claviculaire) occasionnant un débit ou reflux positionnel (par exemple, site ne fonctionnant bien que le bras en l’air ou avec un oreiller sous l’épaule).

Il s’agit d’une rupture ou d’une désadaptation du cathéter de la chambre implantable, liée à :

Une mauvaise fixation de la bague de sertissage du cathéter lors de la pose.
Une tentative de désobstruction avec une seringue < 10 ml.
Un traumatisme ou la pratique de sport violent.
Un cathéter sous-clavier en silicone sectionné après multiples pincements entre la clavicule et la première côte (pince costo-claviculaire ou syndrome de pincement).

La lettre circulaire DH/EM 1 96–2517 du 24 mai 1996 relative à la sécurité des dispositifs médicaux, utilisation des chambres à cathéter implantables, précise qu’il y a eu des cas de rupture de cathéters en silicone utilisés avec des chambres implantables, quel qu’en soit le type, notamment lors de l’utilisation de la voie sous-clavière, des ruptures de cathéters ont été observées, avec risque d’extravasation du produit perfusé et d’embolisation de l’extrémité distale pouvant avoir des conséquences graves, comme des thromboses de système cave supérieur, et éventuellement un risque vital ; des cas de rupture de cathéter, secondaire au pincement de celui-ci dans l’espace costo-claviculaire avec les cathéters en polyuréthane comme ceux en silicone ; il existe un certain nombre de signes permettant d’évoquer un pincement du cathéter dont la nécessité de mobiliser ou soulever le bras du patient pour réaliser une perfusion stable. Afin de s’assurer que le cathéter n’est pas pincé entre la première côte et la clavicule, et ainsi confirmer l’emplacement du cathéter, il semble que la réalisation d’une exploration radiologique soit une nécessité.

Il est rappelé :

de pratiquer l’explantation de tout cathéter implanté par sous-clavière et présentant des signes de pincement.

L’article Les risques de complications sur cathéter implanté ou émergent est apparu en premier sur Perfusion à domicile.

La composition du cathéter à chambre implantable

Ce dispositif est composé (Norme NFS 94-370) :

D’une chambre d’injection (boitier ou coque) profilée ou ronde le plus souvent en titane, matériau amagnétique par excellence. La coque présente des trous de sutures permettant sa fixation au plan profond (aponévrose).

D’une membrane en silicone auto obturant dénommée septum, membrane destinée à recevoir un nombre de ponctions limité, soit 1000 ponctions par cm2 avec une aiguille 22G. Cela va s’en dire qu’il est nécessaire d’éviter de ponctionner le septum toujours en son milieu.

D’un cathéter en silicone ou en polyuréthane, radio opaque, dont l’extrémité est placée à proximité de l’oreillette droite du cœur du patient. Suivant le fournisseur, le cathéter est le plus souvent à « bout ouvert » ou parfois à « bout fermé » comportant alors obligatoirement une valve bidirectionnelle type Groshong.

Il est à noter la recrudescence actuelle d’un cathéter hybride, association d’un cathéter de picc et d’une chambre implantable positionnée sur le bras du patient, le Picc-port présentant les avantages du Picc-line et de la chambre implantable.

Le volume de la chambre d’injection est inférieur à 1 ml (0,2 à 0,6 ml), elle ne s’apparente donc pas à un véritable réservoir et ne nécessite pas d’effectuer un rinçage avec un volume important.

Il faut savoir que parfois la tendance est de poser pour raison de confort physique et esthétique pour le patient adulte une chambre de type pédiatrique, rendant cependant la ponction plus difficile pour le soignant. Le tableau suivant en résume les avantages et les inconvénients de la pose d’une chambre pédiatrique.

Abréviations couramment utilisées

• P.A.C : Port à Cath (marque commerciale Smiths).
• C.C.I : cathéter à chambre implantable.
• Site implantable.
• C.I.P : chambre implantable pour perfusion.
• D.V.I : dispositif veineux implantable (consensuelle depuis 2000).
• C.S.I : chambre à site implantable.
• S.A.V.I : site arterio-veineux implantable.
• D.I.V.L.D : dispositif intraveineux de longue durée.

Sites d’implantation

L’implantation intraveineuse du cathéter de la chambre implantable constitue l’indication la plus fréquente (95%). La mise en place du cathéter par ponction percutanée est la plus utilisée car réalisable sous anesthésie locale, éventuellement en association avec du gaz KALINOX  ou MEOPA. Les voies d’abord sont essentiellement la veine sous-clavière ou la veine jugulaire interne. (Recommandation n° 83 CTNIN)
La dénudation chirurgicale sous anesthésie générale est réservée en cas d’échec de l’abord percutané ou suite à la demande du patient. La localisation de la chambre reste le plus souvent thoracique mais parfois brachiale.

Accessoires spécifiques

Il est impératif d’utiliser pour ponctionner une chambre implantable, une aiguille à pointe de Huber, dispositif comportant un biseau tangentiel conçu pour limiter les dommages à type de carottage sur le septum (circulaire ministérielle 1996) . La CPAM au travers de la LPPR distingue 2 types d’aiguilles , l’aiguille de type 1 et l’aiguille de type 2.

L’aiguille de Huber type 1

Il s’agit d’une aiguille droite ou courbe à biseau tangentiel (Huber) utilisée pour une injection ponctuelle ou un prélèvement sanguin.
Difficile à fixer et non récusée, elle ne fait plus partie des dispositifs recommandés en ville et en milieu hospitalier. Depuis l’année 2000, l’HAS et la SF2H recommandent l’utilisation d’une aiguille sécurisée (aiguille de Huber type 2 sécurisée). La LPPR 2016 n’autorise plus le PSAD de fournir des aiguilles de Huber de type 1

L’aiguille de Huber comporte un biseau tangentiel (dans l’axe de l’aiguille) minimisant l’effet “emporte-pièce” du matériau composant le septum.

L’aiguille de Huber type 2 ou Gripper

L’aiguille de Huber type 2 comporte un prolongateur simple ou 2 voies avec connexion luer lock, un plateau en mousse reposant sur la peau du patient de manière à en faciliter la fixation sur la chambre.

La longueur de l’aiguille varie avec la corpulence du patient et la profondeur de la chambre implantable, le calibre doit être le plus fin possible (circulaire ministérielle 1996) tout en étant adapté à la viscosité du produit perfusé. Il existe actuellement une attitude consensuelle (HAS) pour privilégier la gauge 20G pour la plupart des perfusions. Si l’emploi d’une aiguille de 19G s’avère nécessaire, il es préférable de la retirer dès la fin de la perfusion (SF2H R35). La longueur de l’aiguille doit être adaptée à la profondeur de la chambre et à la corpulence du patient! En effet, une aiguille trop courte expose à un risque d’extravasation, une aiguille trop longue à un risque d’instabilité (SF2H R36 AF). Les fabricants mettent à disposition une gamme de longueurs d’aiguilles 15 17 20 25 30 35 mm.
L’HAS et la SF2H recommandent pour diminuer les AES (accident d’exposition au sang) d’utiliser un modèle de Gripper sécurisé. Cependant la LPPR 2016 rend  obligatoire la fourniture d’une aiguille de Huber sécurisée par un PSAD. La sécurisation de l’aiguille est nécessaire car le risque d’AES (risque d’Accident d’Exposition au Sang) lors de son retrait est important suite à l’effet rebond dû à l’adhérence de l’aiguille dans le septum.
Il existe sur le marché plusieurs modèles de Gripper sécurisés, je citerai pour exemples et de manière non exhaustive, Polyperf Safe Vygon, Surecan Safety BBraun, Safestep BD France, Gripper Plus Smiths Médical. Il est préférable suivant les critères du GERES de porter le choix sur un modèle dont l’ergonomie  facilite la gestuelle du soignant notamment pour  le retrait de l’aiguille de Huber en pression positive.

Lettres circulaires

En 1996, des circulaires ont eu pour objet un recadrage sur l’utilisation de certains dispositifs d’accès à la chambre implantable comme le choix de l’aiguille de Huber ou le format de la seringue de rinçage.

Notamment le choix du volume de la seringue est primordial afin de limiter les pressions excessives dans la chambre implantable lors d’une injection, l’utilisation de seringues de volume inférieur à 10 ml est à proscrire (circulaire ministérielle 1996).
En effet à titre d’exemple :

La force exercée par le pouce sur le piston d’une seringue de taille moyenne (20 ml) est de l’ordre de 2 à 3 kPa/cm2, appliquée sur le piston d’une seringue de 2 ml, la pression transmise peut atteindre 11 à 17 kPa/cm2.
A titre de comparaison, le pied d’un éléphant de 4 tonnes exerce sur le sol une pression 10 fois moindre soit 1,1 kPa/cm2

La lettre circulaire DH/EM 1 96-6225 du 28 octobre 1996 relative à la sécurité des dispositifs médicaux fixe les conditions d’utilisation des aiguilles et des seringues :

« injection, perfusion, héparinisation et rinçage : utiliser une aiguille à biseau tangentiel de petit diamètre* (0,7 mm) ; (22G). L’utilisation d’aiguilles à biseau tangentiel de petit diamètre permet de préserver l’intégrité du septum et ainsi de garantir l’étanchéité du dispositif (…) ».
« Des aiguilles de plus grand diamètre (0,9 mm) ne doivent être utilisées que pour l’administration de nutrition parentérale et de dérivés sanguins ; » (20G).
« Par ailleurs, une pression trop brutale de l’aiguille sur le fond de la chambre peut émousser l’aiguille et ainsi altérer le septum lors du retrait de l’aiguille (..) après injection ou perfusion ou tentative, il ne faut jamais réutiliser les mêmes aiguilles et seringues ».

La lettre circulaire DH/EM 1 96-2517 du 24 mai 1996 relative à la sécurité des dispositifs médicaux précise de ne pas utiliser de seringue de petit diamètre pour désobstruer un cathéter implanté. Il existe un risque de fracture et d’embolisation du cathéter…

Accès à la chambre implantable, recommandations, rinçage pulsé :

Le patient doit être en DECUBITUS DORSAL strict pour toute intervention sur la chambre implantable, surtout pour la pose et l’ablation de l’aiguille de Huber, (patient allongé).

• La ligne veineuse doit permettre de rester en système clos, en minimisant les ouvertures (robinet ou connexion) et en regroupant au maximum les manipulations. Il est possible d’utiliser des dispositifs adaptés comme les valves bidirectionnelles à condition de bien les désinfecter.
• Les chambres non perfusées ne doivent jamais rester munies d’une aiguille (type Gripper), l’aiguille doit être retirée après toute perfusion unique et en fin de traitement (HAS). Cette recommandation pour être correctement suivie, doit faire l’objet d’un constat bénéfice/risque au niveau du patient (ponction douloureuse, risque infectieux).
• En cas de perfusion continue, l’aiguille doit être changée tous les 7 jours, la ligne de perfusion toutes les 72 heures, voire quotidiennement en cas de nutrition parentérale, transfusion de sang ou dérivés. (Attitude consensuelle).
• Toutes les connexions doivent être manipulées avec une compresse imbibée d’antiseptique alcoolique. La Biseptine n’est pas recommandée sur les surfaces inertes..
• La perméabilité de la chambre implantable doit être vérifiée avant chaque injection ou perfusion par la vérification d’un reflux sanguin ou par une injection lente de sérum physiologique (seule possibilité pour les dispositifs ne permettant pas le reflux).
• Il est possible de faire des prélèvements sanguins sur une chambre implantable (SF2H R82 AF)
• Il est important de connaître la nature du matériel implanté (présence d’une valve type Groshong ? dispositif pédiatrique chez un adulte ?), le patient doit être en possession d’un carnet de surveillance rendu obligatoire par la circulaire ministérielle du 28 octobre 1996.
• L’aiguille de Huber doit être positionnée à angle droit par rapport au septum. Dans le cas contraire, le biseau peut être collé à la paroi générant un débit ralenti et un reflux veineux altéré.
• Dans la mesure du possible, orienter le biseau de l’aiguille à l’opposé du cathéter pour amèliorer le rinçage de la chambre.

La chambre implantable est obligatoirement rincée avec du sérum physiologique après toute injection médicamenteuse ou nutrition parentérale, il est recommandé de retirer l’aiguille de Huber en exerçant obligatoirement une pression positive (retirer l’aiguille tout en injectant). La vidéo suivante vous en explique la gestuelle largement recommandée.

Il n’existe pas de consensus en matière de rinçure héparinée (sauf pédiatrie).

Une étude réalisée en 2000 recommande d’effectuer un rinçage de 10ml avec simplement du sérum physiologique, plus efficace, à condition de pratiquer ce rinçage en méthode PULSEE c’est-à-dire par pressions successives. Il est conseillé de pratiquer ce rinçage en trois ou quatre poussées. Cette méthode permet un bon nettoyage de la lumière interne du cathéter et de la chambre implantable par élimination du biofilm, l’objectif premier étant d’en éviter l’obstruction et la surinfection. Le rinçage pulsé avec une seringue de 10 ml de sérum physiologique est plus efficace car il permet 90% de décrochage de particules par rapport à 49% pour le rinçage continu en un seul bolus et 18% avec une perfusion garde veine sur 6 heures (J.Merckx 2010). Le volume du rinçage devra être adapté de façon à éviter tout risque de surcharge liquidienne pour le patient. Le rinçage en 10 poussées préconisé récemment n’a pas fait entièrement ses preuves. De même la rotation de l’aiguille de Huber pendant la phase de rinçage de la chambre implantable n’est plus actuellement retenue, cette opération étant parfois douloureuse pour le patient.

Contrairement à certaines affirmations du passé, des études récentes montrent que le fait de positionner l’orifice de l’aiguille de Huber face à la sortie de la chambre nuit à l’efficacité du rinçage de la chambre, la solution pour un rinçage idéal étant de positionner l’orifice de l’aiguille de Huber à l’opposé du canal de sotie de la chambre implantable tout en pratiquant ce rinçage en méthode pulsée..

En fin de rinçage pulsé sur une nutrition parentérale par exemple, il est bien souvent prescrit dans un but curatif ou préventif un verrou à base de Taurolock, solution composée d’héparine sodique (1000u/ml) et de citrate de sodium (4%). Cette combinaison permet au TauroLock d’être efficace pour maintenir la perméabilité et prévenir la formation de thrombus dans les dispositifs intravasculaires en utilisation à long terme.

SF2H PREVENTION DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX CHAMBRES A CATHETER IMPLANTABLE

R42.Un rinçage efficace consiste en l’injection de 10 ml de sérum physiologique à  0,9 % de manière pulsée par poussées successives (Accord fort). L’efficacité de ce rinçage est vérifiée
par l’absence de résidus visibles (Accord simple).

 R43. L’utilisation de seringues de rinçage préremplies de NaCL à 0,9% facilite le respect des bonnes pratiques (Accord simple)

Carnet de suivi

La lettre circulaire DH/EM 1 96-6225 du 28 octobre 1996 relative à la sécurité des dispositifs médicaux, utilisation des chambres implantables, définit le contenu du carnet de surveillance :
« il doit comporter les éléments suivants : nom du patient, l’hôpital ayant implanté le dispositif, le modèle et le numéro de lot du dispositif, les précautions essentielles à respecter lors de l’utilisation du dispositif ainsi que les dates des perfusions et injections réalisées. Ce carnet doit être remis au patient. Celui-ci doit le présenter systématiquement aux équipes médicales intervenant sur la chambre, ce qui permet ainsi d’améliorer l’information entre les équipes médicales”(SF2H R90 Réglementaire)

Avantages du cathéter à chambre implantable

Confort psychologique du patient amélioré par la dissimulation totale du cathéter.

Facilite la reprise possible d’activités professionnelles et/ou sportives.

Soins locaux moins contraignants en l’absence de Gripper.

Système clos, moins de risques infectieux et d’embolie gazeuse, si retrait du Gripper lorsqu’il n’est pas utilisé.

Inconvénients du cathéter à chambre implantable

Intervention médicale plus lourde lors de la pose et de l’ablation.

Formation technique indispensable pour l’infirmier(e) libéral(e).

Lors de certaines complications, le retrait de la chambre peut être vécu comme un drame par le patient.

Afin de détecter plus facilement les complications, il est très important pour le soignant de connaître les indicateurs de bon fonctionnement d’un cathéter ou d’une chambre implantable.

Indicateurs de bon fonctionnement de la chambre implantable (SF2H R49 AF).

• Présence d’un reflux veineux franc.
• Absence de douleur spontanée ou à l’injection.
• Bon débit libre de perfusion (débit observé égal débit attendu) .
• Injection à la seringue facile.
• Absence d’inflammation au point de ponction ou sur le trajet de la tunnelisation du cathéter.
• Absence œdème cervical ou brachial au niveau de la chambre.

L’absence de l’un de ces indicateurs impose un examen clinique infirmier, voire médical (se référer à un arbre décisionnel).

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Il s’agit en principe d’un cathéter posé et utilisé principalement en milieu hospitalier dans les services de réanimation, médecine voire en service UAV, il est le plus souvent externalisé directement au niveau du point de ponction. Ce cathéter doit être obligatoirement fixé à la peau du patient à l’aide d’un fil de suture (fil à peau) et en permanence recouvert d’un pansement type hydrofilm (Tégaderm) parfaitement hermétique. Il se présente sous différentes configurations mono ou multi-voies, le plus souvent en matériau polyuréthane. La nécéssité de surveiller régulièrement l’intégrité de la fixation limite son utilisation à domicile.

Cathéter tunnélisé type Broviac, Hickmann et Groshong

Après introduction par méthode Seldinger dans  une veine centrale, le cathéter est tunnelisé sous la peau à l’aide d’une longue aiguille de façon à être externalisé sur le thorax du patient. Ces cathéters tunnelisables sont pour la plupart en matériau silicone à bout ouvert (Hickmann, Broviac®) ou à bout fermé muni d’une valve type bi directionnelle distale (Groshong®).

La plupart des cathéters tunnelisés sont munis d’un manchon ou Cuff sorte de gaine feutrée en Dacron® qui par un processus inflammatoire (colonisation du manchon par les tissus) va adhérer au plan sous-cutané et permettre une bonne fixation mécanique du cathéter. Ce manchon a aussi un rôle protecteur important en bloquant la migration des germes limitant de ce fait le processus infectieux  local telle que la tunnelite.

Le cathéter tunnelisé de Groshong® mis au point dans les années 1970 (à bout fermé), possède une valve à 3 positions évitant tout reflux sanguin spontané à sa partie distale, limitant ainsi le risque d’obstruction et surtout la survenue d’une éventuelle embolie gazeuse lors d’une mauvaise manipulation ou détérioration de sa connectique externe. Historiquement parlant, le cathéter avec valve de Groshong®  permettait de remplacer le rinçage hépariné (rinçure héparinée) simplement avec une solution de sérum physiologique, technique particulièrement appréciée en service d’hématologie.

Les cathéters tunnelisés, Broviac, Hickmann, Groshong, sont particulièrement indiquès pour des perfusions d’une durée de l’ordre de 6 mois.

Cathéter veineux central à insertion périphérique, PICC ou Picc Line

Mono ou multi-lumières, d’une longueur de 50 à 60 cm, en polyuréthane ou en silicone, muni d’une valve de Groshong® (1) pour certains, d’une valve Solo® (2) pour d’autres, le cathéter de Piccline a pour spécificité d’être inséré au bras au niveau de la veine céphalique ou basilique et positionné pour sa partie distale au niveau de l’oreillette droite (OD) du patient.
Excellente alternative à l’abord veineux conventionnel, sa pose reste encore bien souvent du domaine de la radiologie interventionnelle. Sa durée d’utilisation est en principe de 3 à 6 mois. Il est important de ne pas le confondre avec le cathéter de Midline parfois très ressemblant sur sa partie externalisée. De part la position axilaire de son extrêmité distale, le cathéter de MIDLine est réservé exclusivement à l’abord périphérique. Le cathéter de Piccline peut éventuellement suivant le fournisseur, comporter une valve sur sa partie distale ou proximale.

Il est primordial de savoir reconnaître un cathéter de Picc line avec ou sans valve qu’il s’agisse d’une valve Groshong® ou d’une valve Solo (valve groshong externalisée). Dans tous les cas on peut affirmer:

Qu’un cathéter de Picc-line avec valve distale ou proximale ne possède jamais de clamp de fermeture.
Qu’un cathéter de Picc-line à bout ouvert (sans valve) possède toujours un clamp de fermeture.

Il faut prendre en considération le regain d’intérêt actuel pour une forme hybride de cathéter de Picc, le PICC-port. Il s’agit d’un cathéter de Picc relié à une chambre implantable posée sur le bras du patient. Ce cathéter de PICC-port est placé comme un cathéter de PICC, il possède entre autre les caractéristiques et avantages de la chambre implantable.

La fixation du Picc-line

Il est tout à fait possible de fixer un cathéter de Picc-line avec des sutures adhésives mais les habitudes de soins ont tendance à s’orienter sur des pansements stabilisateurs type Statlock (BD) ou Griplock (Vygon) l’ensemble étant recouvert par un pansement adhésif transparent type hydrofilm . Il existe aussi une alternative au travers d’un dispositif d’ancrage sous cutané le SecurAcath (Vygon). Lors de la pose du cathéter, 2 petites ailettes métalliques sont positionnées sous le derme du patient afin de créer un point de fixation mécanique. Ce dispositif sera retiré en même temps que le cathéter. Ce système de fixation permet de verticaliser le cathéter afin d’optimiser la réfection du pansement et la désinfection du site d’insertion en toute sécurité. La mise en place d’un stabilisateur type statlock ou griplock n’est pas obligatoire sauf demande particulière, le pansement SorbaView SHIELD (Medline), solution de pansement tout en un (hydrofilm avec sécurisation intégrée) beaucoup moins onéreux, assure un excellent maintien du cathéter.

L’entretien du Picc-Line

Le pansement est à refaire tous les 7 jours ou suivant la prescription médicale.
Lorsque le cathéter n’est pas utilisé, un rinçage en méthode pulsée avec du sérum physiologique doit être réalisé tous les deux jours ou au minimum une fois par semaine sur prescription médicale (rinçage inter-cure).
L’utilisation de valves bidirectionnelles reste optionnelle mais conseillée lors des perfusions discontinues afin de conserver un système clos. En cas d’utilisation de valves , il est impératif d’en désinfecter le septum avant et après utilisation avec un antiseptique en solution alcoolique. Attention! la Biseptine excellent antiseptique pour la peau n’est pas efficace sur les surfaces inertes.

Avantages des cathéters à émergence cutanée

Pose et retrait simple et rapide, légère cicatrice pour le cathéter de Picc-line, de part son implantation périphérique, le cathéter de Picc-line diminue le risque infectieux et les risques liés à l’abord veineux central direct lors de la pose en voie sous clavière (pneumothorax, hémothorax…). La mise en place du cathéter de Picc-line  au dessus du pli du coude améliore nettement le confort du patient.

Quelque soit le type de cathéter, la tunnelisation semble diminuer le risque de bactériémie, elle sécurise le bon positionnement distal du cathéter grâce à la fixation mécanique apportée par son manchon de Dacron. La durée d’utilisation des cathéters tunnelisés est environ de 6 mois mais toujours en tenant compte de la balance bénéfices/risques pour le patient.
Le cathéter de Broviac est particulièrement apprécié dans le cadre de la nutrition parentérale, la lumière interne permettant un débit de perfusion élevé.
Le cathéter de Groshong de part sa valve distale assure une protection contre l’embolie gazeuse accidentelle et le risque hémorragique en cas d’incident sur la connectique externe (déconnexion accidentelle, rupture du prolongateur en silicone).

Inconvénients des cathéters à émergence cutanée

La partie extériorisée en silicone du cathéter reste extrêmement fragile, elle peut se détériorer dans le temps, d’ailleurs il est possible de se procurer un kit de remplacement pour les connectiques du cathéter de Groshong®. Autre inconvénient majeur, les cathéters de par leur partie émergente sont sensibles à l’arrachement accidentel par le patient.
Il est préférable mais non obligatoire de protéger le cathéter tunnélisé par un pansement occlusif. Le cathéter de Picc-line doit être fixé par un stabilisateur ou un dispositif d’ancrage et protégé par un pansement hydrofilm.
Enfin l’externalisation du cathéter surtout sur le thorax du patient peut nuire à son image corporelle.

Surveillance et maintenance

La surveillance des cathéters émergents reste la même que pour un cathéter périphérique, l’absence de signes de complications autorise à ne refaire le pansement que tous les 4 à 7 jours sauf si le pansement n’est plus occlusif ou s’il est souillé.

Il est important dans les jours qui suivent la pose, de surveiller la longueur de la partie extériorisée surtout pour le cathéter de Picc-line particulièrement sensible au déplacement lors de la réfection du pansement. Le cathéter de Picc-line comporte une échelle centimétrique prévue à cet effet.

Toutes manipulations sur le cathéter ou la ligne de perfusion exigent des mesures d’asepsie strictes dont le lavage des mains et l’utilisation de SHA.

Pour le branchement et le débranchement d’une perfusion prévoir :

La ligne de perfusion avec perfuseur standard ou diffuseur ou pompe électrique suivant la prescription médicale.
Les accessoires supplémentaires suivant la voie d’abord et le type de pompe…
Le matériel pour l’antisepsie cutanée et la protection de l’opérateur, les sets de branchement/débranchement, lotion hydro alcoolique, boite à aiguilles, micropore, pansement adhésif transparent.

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