La voie d’abord périphérique intraveineuse consiste à introduire, par effraction cutanée, un cathéter court ou une aiguille épicrânienne, dans une veine visible et palpable du réseau superficiel d’un membre, le plus souvent le bras ou la main. 

Il s’agit d’un geste infirmier réalisé pour des perfusions de courte durée environ 4 à 7 jours).

Indications 

Cet abord veineux permet la mise en place rapide d’une perfusion de soluté isotonique dans le cadre d’une procédure d’urgence. Il peut également être utilisé dans l’attente de la pose d’une voie veineuse centrale plus appropriée. Cet abord veineux périphérique est particulièrement adapté pour des perfusions de brèves durées nécessitant un débit élevé, notamment dans le cadre d’un remplissage vasculaire, d’une hydratation, d’une perfusion antalgique…

Contre-indications

Les situations où son utilisation est déconseillée comprennent la perfusion de solutés agressifs pour les veines superficielles, tels que les solutés hypertoniques, nutrition parentérale, antimitotiques et cytotoxiques. Son utilisation est également largement contre-indiquée pour des perfusions de longue durée, le réseau veineux périphérique restant particulièrement fragile et parfois en état précaire notamment pour les enfants et les personnes âgées. Pour un cathéter périphérique de Midline, il est conseillé de ne pas dépasser une durée de 29 jours.

Avantages

L’abord veineux périphérique peut être rapidement mis en place par un(e) infirmier(e) libéral(e) (IDEL) et utilisé de suite. Les taux de complications sont moins élevés par rapport à la voie veineuse centrale (VVC).

Selon une enquête du CCLIN NORD, les infections représentent 12% des complications pour la VVC, contre seulement 0,7% pour la voie d’abord périphérique intraveineuse (VVP).

Les coûts sont moins élevés en termes de gestes infirmiers que pour la voie d’abord veineuse centrale VVC.

Inconvénients, complications

Il existe un risque de diffusion (extravasation) et de nécrose sous-cutanée grave lors de perfusion de solutés agressifs (chimiothérapie). Le risque infectieux local ou systémique peut être majoré en raison d’une banalisation ou d’un défaut de soin, l’antisepsie étant parfois négligée ou minimisée. L’anesthésie locale (patch EMLA®) est peu pratiquée en raison de la nécessité d’un temps de contact suffisant long, ce qui peut entraîner une source de souffrance supplémentaire pour le patient en cas de ponctions multiples.

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Le plus utilisé en voie périphérique, d’une longueur comprise entre 20 et 50 mm, d’un diamètre extérieur de 0,7 à 2,2 mm, exprimé en Gauge de 24 à 14 (G22 par ex).

Appelé le plus souvent « KT, canule, cathlon », il est composé d’une aiguille guide en acier terminée par une chambre de visualisation, montée dans un cathéter souple en polyuréthane (partie positionnée dans la lumière de la veine). Le cathéter est muni d’un raccord luer lock normalisé sur lequel il est possible de connecter un accessoire ou appareillage de perfusion, prolongateur, perfuseur, diffuseur ou pompe électrique .

La gauge est une unité anglo saxonne utilisée pour apprécier le diamètre extérieur des cathéters et aiguilles. Elle correspond au nombre de dispositifs que l’on peut introduire dans un cylindre étalon de 1 pouce. Plus le diamètre extérieur est petit, plus la gauge est élevée (voir tableau). 

cylindre étalon 1 pouce

Heureusement, il existe pour les cathéters courts un code couleur international correspondant à la norme EN ISO 10555-5. Ainsi, quelque soit le fournisseur, la couleur rose (par ex) correspond à un diamètre externe de 1 mm.

Avec ou sans ailettes de fixation, pourvu d’un site d’injection ou non, il est le plus souvent fabriqué à base de polyuréthane (PU). Ce matériau semi rigide à température ambiante facilite la ponction, il s’assouplit une fois en place, minimisant par la suite l’irritation de la paroi veineuse.

Il est le plus souvent simple et non sécurisé,  bien que la sécurisation des dispositifs piquants est largement recommandée depuis l’année 2000 par l’HAS et la SF2H pour minimiser les accidents d’exposition au sang (AES). En ville, la LPPR de 2016 donne obligation  la fourniture de cathéters sécurisés par les PSAD. Lors du retrait de l’aiguille de ponction, le biseau est protégé automatiquement par un « diabolo » métallique ou plastique sur certains dispositifs.

SF2H R1. Il est fortement recommandé d’utiliser des matériels sécurisés dans le cadre de la protection des professionnels vis-à-vis du risque infectieux et de former les professionnels à l’utilisation de ces matériels (A-Réglementaire)

L’obturateur, sorte de mandrin souple permettant de conserver la perméabilité du cathéter lorsqu’il n’est pas utilisé, doit être posé dans des conditions parfaites d’asepsie et adapté à la taille du cathéter. Il est actuellement recommandé de le remplacer par une valve bidirectionnelle.

Les cathéters munis d’un site d’injection sont déconseillés par les hygiénistes, les injections doivent s’effectuer à distance du point d’insertion (recommandation HAS, SF2H). Un prolongateur avec robinet 3v relié au cathéter est préférable. Le prolongateur sera considéré comme intégré au cathéter et changé en même temps que ce dernier.

Technique de pose du cathéter court

Si possible anesthésie locale 1h avant le geste (patch Emla sur prescription médicale).

Mise en place d’un garrot pour faire gonfler la veine.

Lavage hygiénique des mains ou friction avec une solution hydro alcoolique (SHA).

Protection de l’opérateur, masque, gants de protection non stériles (AES) sauf si nécessité de palpation après l’antisepsie (recommandation HAS).

Antisepsie cutanée en 4 temps avec un savon et antiseptique de la même famille (alcoolique ou iodé) :

• Détersion de la peau (savon, rinçage, séchage).
• Antisepsie de la peau

SF2H R7. Le nettoyage de la peau avec un savon doux avant antisepsie est recommandé uniquement en cas de souillures visibles (A-3)

Commentaire: Le nettoyage est laissé à l’appréciation de l’operateur si le patient présente une “peau grasse” ou une “sueur abondante”

Ponction de la veine en recherchant le reflux sanguin dans la chambre de visualisation du cathéter, retrait de l’aiguille mandrin tout en insérant dans la veine la partie souple du cathéter et élimination de l’aiguille dans le container à aiguille.

La récupération des déchets d’activités de soins à risques infectieux (DASRI) liés à la perfusion à domicile n’est pas incluse dans la prestation (LPPR mai 2016), elle reste à la charge du producteur de déchets de soins.

Desserrer le garrot.

Connexion de la ligne de perfusion correctement purgée (sans présence d’air), mise en perfusion du cathéter en vérifiant l’absence de gonflement au niveau de la veine.

Fixation rigoureuse à l’aide de bandelettes adhésives stériles et d’un pansement transparent en PU stérile, type hydrofilm (Opsite ou Tegaderm).

Surveillance du cathéter court

Changer le cathéter après 96h ou 7 jours maxi, le retirer si plus utile. En cas de difficulté de pose ou si besoin de le laisser au delà des 96h  (pédiatrie par ex), il est recommandé d’apprécier la balance bénéfice/risque pour le patient (reco SF2H).

La ligne de perfusion est changée en même temps que le cathéter, quotidiennement si la perfusion comporte une émulsion lipidique (nutrition parentérale) ou des produits sanguins. Les solutés lipidiques compliquent le rinçage de la ligne, recommandé après toute fin de perfusion.

Surveiller le site d’insertion une fois par jour. Inflammation ? Suppuration ?

L’HAS et la SF2H recommandent de pratiquer un rinçage en pression positive avec 10 ml sérum physiologique en méthode pulsée. Il est possible d’utiliser une valve bidirectionnelle à pression positive, celle-ci permettant de maintenir le cathéter en pression positive après la déconnexion d’un dispositif de perfusion.

Réaliser un traitement hygiénique des mains ou friction avec une SHA avant toutes manipulations sur la ligne de perfusion.

Désinfecter les connexions avec une compresse imprégnée d’antiseptique alcoolique. Il est déconseillé d’utiliser la Biseptine® sur les surfaces inertes (dosage alcool insuffisant).

Remplacer les bouchons obturateurs à chaque ouverture d’un accès ou utilisation d’une valve bidirectionnelle à changer tous les 7 jours. En cas d’utilisation d’une valve bidirectionnelle il est impératif de désinfecter le septum avec une compresse alcoolisée avant et après utilisation.

Aucune recommandation pour l’utilisation d’un boitier de protection pour robinet ou rampe, il est recommandé à minima d’utiliser une compresse sèche ou imprégnée pour toutes connectiques proches du lit du patient.

SF2H « Il est recommandé de tenir les rampes à distance de toute source de contamination (literie, plaie). .

L’épicrânienne, micro-perfuseur, aiguille à ailettes

Utilisée pour des perfusions IV de très courte durée, lorsque la pose d’un cathéter court s’avère délicate (petites veines fragiles), ou pour un prélèvement sanguin.

Historiquement, l’épicrânienne doit son nom à la ponction de la veine épicrânienne chez le petit enfant.

Elle est composée d’une aiguille courte en acier (2 à 3 cm) à biseau court, d’une ou deux ailettes facilitant son maintien lors de la pose et sa fixation sur la peau, d’une tubulure (10 à 30 cm) munie à son extrémité d’une connexion Luer Lock femelle permettant d’adapter la ligne de perfusion.

La LPPR 2016 donne obligation au Prestataire de santé à domicile (PSAD) de fournir dans le cadre d’un PERFADOM une épicrânienne sécurisée.

L’aiguille métallique reste en place dans la veine, sa fixation doit être rigoureuse afin d’éviter tout risque de perforation veineuse (extravasation). Le code couleur ne correspond pas à celui des cathéters courts et peut varier suivant le fournisseur.

Le risque d’extravasation étant particulièrement important, il est impératif d’éviter les produits nécrosants (nutrition parentérale, cytotoxiques).

Dans tous les cas, en raison d’un débit faible limité par le diamètre de la veine, qu’il s’agisse d’un cathéter court ou d’un microperfuseur, il est conseillé d’administrer des solutés ayant une osmolarité (concentration) inférieure à 800 m0sm/l.

Il existe sur le marché un micro-perfuseur à cathéter souple ( Saf-T-Intima), la ponction s’effectue à l’aide d’un mandrin biseauté retiré et sécurisé après mise en place. Il présente l’intérêt de pouvoir rester en place plusieurs jours (6j), d’un coût relativement plus onéreux, il peut cependant palier un changement de cathéter court trop fréquent, préjudiciable pour le patient.

SF2H R44. Il est fortement recommandé d’utiliser exclusivement des cathéters souples sécurisés de taille 22G ou 24G (A-3)

SF2H R30. Il est recommandé de privilégier les midlines avec prolongateur intégré si la durée de maintien est supérieure à 7 jours (B-3)

Commentaire: L’embase du midline sans prolongateur intégré est contigüe du point d’insertion, il n’y a pas de possibilité de clamper le cathéter au moment du changement de la ligne de perfusion; donc le midline sans prolongateur intégré devra être retiré en même temps que la ligne de perfusion principale.

Le cathéter de Midline

Il s’agit d’un cathéter en polyuréthane (PU) de longueur 8 à 25 cm, classé dans les cathéters périphériques (VVP). Ne pas le confondre avec le cathéter de Piccline classé lui dans les cathéters veineux centraux (VVC). Le Midline est à ce jour largement utilisé dans la perfusion à domicile notamment pour l’antibiothérapie. Il est mis en place le plus souvent au-dessus du pli du coude dans la veine basilique ou céphalique, son extrémité distale ne dépassant pas la zone axillaire (sous la clavicule). Sa durée d’utilisation recommandée est de 29 jours à condition d’être muni d’un prolongateur. ATTENTION! l’IDEL ne peut plus en effectuer l’ablation à domicile étant donné qu’il s’agit d’un cathéter périphérique profond, notion qui n’apparait pas dans (Art.R4311-7alinéa 3)

“Mise en place et ablation d’un cathéter court ou d’une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne” 

Il est parfois bien identifié sur son embase proximale (cf. photo). Suivant le fabricant il peut comporter une valve de Groshong sur sa partie distale . Pour rappel, tous cathéters ne comportant pas de clamp sont susceptibles d’avoir une valve type Groshong. Le patient peut être porteur d’une carte d’identification, penser à lui demander. En l’absence de certitude, (Midline ou Piccline) il est recommandé d’injecter que des molécules adaptées à la voie périphérique (osmolarité < 750 mos/l) comme une antibiothérapie ou une hydratation. Dans le même état d’esprit, le protocole de réfection pansement sera identique à celui du cathéter de Piccline afin d’éviter toute confusion.

SF2H R37. il est fortement recommandé d’identifier le midline avec prolongateur intégré pour qu’il ne soit pas confondu avec un PICC (B-3)

SF2H R41. Il est recommandé de manipuler un midline avec prolongateur intégré selon les mêmes règles qu’un PICC (B-3)

Surveillance :

Surveillance quotidienne du point de ponction à la recherche de signes inflammatoires ou infectieux (rougeur, induration, lymphangite, œdème, suppuration).

Contrôler régulièrement la fixation du cathéter et l’occlusivité du pansement.

Complications possibles :

Intolérance : le cathéter doit être retiré dés les premiers signes de douleur, érythème ou induration.

Thrombophlébite périphérique : en principe elle fait suite à une perfusion mise en place depuis plusieurs jours, elle est favorisée par un cathéter de gros calibre non adapté à la veine, ou la perfusion d’un soluté trop agressif.

Complications infectieuses : souvent localisées au point de ponction, elles sont la conséquence d’une faute d’asepsie lors de la pose du cathéter ou pendant la manipulation de la ligne de perfusion (injection, connexion…).

Lecture des recommandations SF2H 2019:

A- Il est fortement recommandé de faire…

B- Il est recommandé de faire…
C- Il est possible de faire ou de ne pas faire…
D- Il est recommandé de ne pas faire…
E- Il est fortement recommandé de ne pas faire

1 = preuve scientifique établie

2= présomption scientifique

3= faible niveau de preuve

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